شناسایی و ارزیابی خطر- FMEA
مقدمه:
روش FMEA يکي از روش هاي تجربه شده و بسيار مفيد براي شناسايي,طبقه بندي,تجزيه و تحليل خطاها و ارزيابي مخاطرات و ريسک هاي ناشي از آن هاست.به کمک اين روش ميتوان خطاها را ريشه يابي و از بروز آنها جموگيري نمود.
بيش از 40 سال از کاربرد روش FMEA در دنيا ميگذرد.تلاش به منظور جلوگيري از رخداد خطا در هنگام ايجاد و توسعه محصولات و فرايند ها و نيز پيش بيني خطا و پيدا کردن کم هزينه ترين راه براي جلوگيري از بروز خطا از اهم اهداف بکارگيري اين روش مي باشند.
روش FMEA براي اولين بار در ارتش آمريکا مورد استفاده قرار گرفته است.استاندارد نظامي MIL-STD-1629 با عنوان "روش آناليز عيب ,تاثيرات مربوط و ميزان اهميت آن" در نهم نوامبر 1949 انتشار يافت.
FMEA:
تجزيه و تحليل حالات خطا و آثار آن FMEA ناميده ميشود. FMEA يک ابزار نظام يافته بر پايه کار تيمي است که در تعريف شناسايي, ارزيابي ,پيشگيري,حذف يا کنترل حالات, علل و اثرات خطاهاي بالقوه در يک سيستم ,فرايند,طرح يا خدمت به کار گرفته ميشود,پيش از آنکه محصول يا خدمت نهايي بدست مشتري برسد. به بيان ديگر FMEA يک روش تحليلي در ارزيابي ريسک است که ميکوشد تا حد ممکن خطرات بالقوه موجود در محدوده اي که در آن ارزيابي ريسک انجام ميشود و همچنين علل و اثرات مرتبط با آن را شناسايي و امتيازدهي نمود.
اصول اوليه در FMEA:
اصل يک: لازم نيست تمامي خطاها را در نظر بگيريد.
بررسي تمامي خطاهاي موجود در سازمان قطعا بدون اينکه واقعا نفعي به دنبال داشته باشد باعث افزايش حجم تجزيه و تحليل ها,هزينه و زمان ميشود.اگر تيم به اين نتيجه برسد که خطايي ميتواند به صورت ماهوي رخ دهد اما در عمل غيرممکن است که پيش آيد,لازم نيست اين خطا در فرم FMEA وارد شود.
اصل دو: خطا را به صورت فعل منفي يک عملکرد بنويسيد.
در هنگام ليست کردن خطاها ممکن است اين سوال پيش آيد که آيا اين خطا,خود اثر يک خطاست يا در نقش علت براي خطاي ديگر رخ داده است.در اين شرايط ميتوان به يک اصل پايبند بود: خطاها را به صورت يک جمله منفي از يک عملکرد بازگو کنيد.مثلا اگر وظيفه يک مجموعه نگهداري مايع باشد در اين صورت خطاي مربوطه ميتواند در قالب يک عبارت منفي مانند نگه نداشتن مايع بيان شود.
اصل سه: هر يک از ستون هاي فرم FMEA را به طور جداگانه(ستوني) تکميل نماييد.
هيچ يک از اعضاي تيم اجازه وارد شدن به بحث در ستون هاي ديگر در فرم را ندارند.هرچند که سوال بعدي خيلي هم مرتبط باشد ولي به ستون ديگري اشاره ميکند.تکميل ستون هاي فرم FMEA يکي بعد از ديگري باعث حفظ تمرکز تيم ميشود و کارآيي کلي در پيشبرد FMEA را افزايش ميدهد.
اهداف FMEA
تجزيه و تحليل حالات خطا و اثرات ناشي از آن(FMEA)،روشي است که سه هدف زير را دنبال مي کند:
1)جلوگيري از رخداد خطا
2)کمک در ايجاد و توسعه يک محصول،فرايند و يا خدمتي جديد
3)ثبت پارامتر ها و شاخص ها در طراحي و توسعه،فرايند يا خدمت
FMEA يکي از ابزار هاي مؤثر جهت پيش بيني خطا و پيدا کردن کم هزينه ترين راه حل براي جلوگيري از بروز خطا است. FMEA روشي ساخت يافته براي آغاز طراحي يا بازنگري و توسعه طرح محصول / فرايند در سازمان است. اين روش مي تواند براي مرتبط ساختن بسياري ازموضوعات کليدي سازمان و مستندات مختص آنها ، با يکديگر مورد استفاده قرار مي گيرند.
مستندات FMEA از زمان طرح ريزي يک سيستم،فرايند يا محصول آغاز مي شود و در طول اين مدت عمر توليدي محصول مانند يک دفتر ثبت نگهداري مي شود. در طول اين مدت هرگونه تغيير در طرح يا فرايند توليد محصول که احيانا بر کيفيت يا قابليت اعتماد محصول اثر بگذارد بايستي تحت قالب FMEA مستند سازي گردد.
FMEA چگونه کار مي کند؟
FMEA به شرطي که به صورت يک کار تيمي انجام شود،بهترين و بيشترين اثربخشي را دارد.با اين وجود FMEA مي تواند به صورت انفرادي نيز انجام شود.در حالت کار تيمي احتمال شناسايي خطاهاي بالقوه افزايش مي يابد هر چند که هزينه پياده سازي FMEA به صورت انفرادي بسيار پايين تر است ، در اين حالت احتمال شناسايي و جلوگيري از بسياري از خطاهاي بالقوه نيز به طور مشهودي کاهش خواهد يافت و در نتيجه صرفه جويي هاي مرتبط با کيفيت / اطمينان بدست آمده براي محصول ،ممکن است از هزينه هاي استقرار و نگهداري FMEA کمتر باشد.
انواع FMEA :
از زماني که FMEA در دهه 60 توسعه يافته است 4 نوع کلي از آن پديد آمده است:
1) FMEA در طراحي(Design FMEA)
2) FMEA در فرايند (Process FMEA)
3) FMEA در سيستم (System FMEA)
4) FMEA در خدمات(Service FMEA)
با وجود تغييراتي که در نحوه تکميل فرم هاي مرتبط با اين FMEA ها وجود دارد اما همگي يک هدف را دنبال مي کنند و الزامات همياني را براي رسيدن به اين هدف مشترک مي طلبند.
به علت مشابهت DFMEA و System DFMEA در يک دسته قرار گرفته و PFMEA و SFMEA در دسته ديگر قرار مي گيرند.
System FMEA
SFMEA ، انجام FMEA براي سيستم است. يک SFMEA معمولا شامل مراحلي است که در بر گيرنده طراحي مفهومي ، طراحي تفضيلي ، تست و ارزيابي مي باشد.يک SFMEA موثر اصولا بر پايه فرايند مهندسي سيستم ، توسعه محصول ، تحقيق و توسعه يا ترکيبي از اين موارد انجام مي شود.
Design FMEA
FMEA در طراحي روشي تحليلي است که توسط تيم مهندسي مسئول طراحي به منظور شناسايي و بررسي حالات خطا و علل مرتبط با آن به کار گرفته مي شود. DFMEA معمولا با يک سري از مراحل شامل مولفه ها ، زير سيستم ها ، زير مجموعه ها و يا مجموعه هاي مونتاژ شده همراه مي باشد. DFMEA فرايندي تکاملي است که تکنولوژي ها و روش ها را جهت طراحي و توسعه و ايجاد محصول جديد ، به طور موثر به کار مي گيرد.
Process FMEA
FMEA در فرايند نيز به مانند DFMEA تجزيه و تحليل نظم يافته اي جهت شناسايي حالات خطاي بالفعل يا بالقوه و تعريف و اجراي اقدامات اصلاحي و پيشگيرانه مرتبط ، قبل از شروع به کار فرايند توليد و ارائه خدمات يا در حين کار فراين است.
Service FMEA
FMEA در خدمات ، تجزيه و تحليلي نظم يافته است به منظور شناسايي حالات خطاي بالفعل يا بالقوه و برقراري اقدامات اصلاحي و پيشگيرانه و پيگيري آن ها قبل از آن که خدمات واقعي يا خدمات جديد ارائه شود مي باشد.
تفاوت در انواع FMEA
تفاوت بين DFMEA و PFMEA تنها در هدفي است که هر يک دنبال مي کنند.کليت هدف که پيشگيري از خطا است،در هر يک از حالات FMEA تفاوتي ندارد.هر يک از اين دو داراي دو هدف کاملا متفاوت هستند.
براي DFMEA تيم سوال مي کند که :
- چگونه اين طرح نمي تواند آنچه را که از آن انتظار مي رود،انجام دهد؟
- براي جلوگيري از بروز اين خطاهاي بالقوه در طرح چه بايد کرد؟
براي PFMEA ،تيم سوالات متفاوتي را مي پرسد :
- چگونه اين فرايند نمي تواند آنچه را که از آن انتظار مي رود،انجام دهد؟
- براي جلوگيري از بروز اين خطاهاي بالقوه در فرايند چه بايد کرد؟
اينها دو هدف کاملا متفاوت از يکديگر مي باشند و ضروري است که در FMEA هاي جداگانه اي دنبال شوند تا از اختلاط اهدافي که در طراحي دنبال مي شوند با اهدافي که در فرايند دنبال مي شوند جلوگيري گردد.
معرفي اجزاي مشترک در FMEA هاي گوناگون
تمام قرائت هاي موجود براي FMEA بايستي شامل پنج عنصر اوليه زير باشند تا متضمن کارايي و موفقيت آنها باشد. اگر هر يک از اين عناصر حذف گردد،نقش FMEA در بهبود کيفيت و قابليت اطمينان محصول نهايي کم رنگ تر مي شود.
|
1
|
طرح ريزي FMEA
|
|
2
|
خطاها-علل بروز خطا-آثار ناشي از خطا
|
|
3
|
رخداد-وخامت-احتمال کشف
|
|
4
|
تعبير و تفسير
|
|
5
|
پيگيري
|
ویرایش و قالب های مختلفی برای فرم FMEA تعریف شده است. یکی از فرم های مناسب که در این زمینه تعریف شده شامل 11 عنصر میباشد که به توضیح هریک از آنها خواهیم پرداخت.
عنصر ۱:توصیف FMEA
FMEA به عنوان یک دفتر ثبت است و بایستی گاه برای توسعه محصولات جدید یا محصولات موجود مورد استفاده قرار بگیرد.لازم است که سربرگ فرم FMEA به گونه ای مناسب طراحی شود تا تمامی اطلاعاتی را که برای شناسایی موارد زیر لازم هستند را دربرگیرد.
- FMEA برای چه چیزی انجام میشود؟
- چه کسانی در اجرای FMEA مشارکت دارند؟
- FMEA بر چه مستنداتی اثر میگذارد؟
- در چه زمانی شروع شده است؟
- اخرین تغییرات در مستندات FMEA در چه زمانی بوده است؟
- چه کسی مسئول نگهداری مستندات FMEA بوده و بازنگری های آن را تصویب مینماید؟
عنصر ۲: عملکرد-وظیفه:
تمامی آنچه که از این طرح یا فرایند انتظار میرود تا انجام دهد تا رضایت مشتری را جلب کند چیست؟
این پرسش میتواند اینگونه مطرح گردد که تمامی عملکرد های مربوطه چیستند؟
برخی مشکلات عمومی که بعضا در عمل هنگام تکمیل کردن این ستون مشاهده میگردد عبارت است از:
- تمامی عملکرد ها و وظایف ذکر نمی گردند.
- شرح عملکرد به طور واضح بیان نمی گردد.
- شرح عملکرد دقیق نیست.
عنصر ۳: حالت خطا
در تعریف و تعیین خطا و حالات خطا دو روش وجود دارد.
روش اول: به بررسی چگونگی بروز خطا در عملکرد ها و وظایف تعریف شده طرح، فرایند یا خدمات یا سیستم که در ستون قبلی آمده است، می پردازیم که به این روش رویکرد عملکردی می گویند.
روش دوم: رویکرد سخت افزاری نام دارد.ضروری است که برای هر قطعه یا مورد لیست شده، اطلاعات تفصیلی در رابطه با مشخصه های طراحی مشخص شود.معمولا اینگونه اطلاعات در مراحل اولیه طراحی یا توسعه فرایند ساخت مشخص نشده اند و یا قطعیت ندارند و به علاوه شرح عیب قطعات با این رویکرد لزوما نمی تواند بازگو کننده خطای عملکردی طرح باشد.
عنصر ۴: اثرات
اثرات بیان کننده پیامد های خطا هستند. سه مورد عمومی که ممکن است در تشخیص درست پیامد های خطا ایجاد اشکال کنند عبارت اند از:
- عدم توجه دقیق به دیدگاه مشتری
- تداخل معنا بین اثرات موضعی، فراگیر و اثرات سطع بعدی
- عدم انعکاس دقیق تجربه واقعی مشتریان
عنصر ۵: وخامت
وخامت اثر خطا را معمولا بین ۱ تا ۱۰ امتیاز می دهند.عدد ۱ دلالت بر جدی نبودن اثر خطا از دید مشتری و حتی غیر قابل توجه بودن اثر خطا برای وی دارد. عدد ۱۰ نیز نمایانگر بدترین اثرات و پیامد های احتمالی خطا برای مشتری است.
عدد بیشتر برای وخامت بیانگر:
- احتمال به خطر افتادن ایمنی مشتری
- بالا بودن هزینه های خطا در حد ایجاد چالش مالی برای سازمان.
تعاریفی که برای درجه بندی وخامت اثر خطا مورد استفاده قرار می گیرد بایستی سازگار با ماهیت و طبیعت یک سازمان باشد.
|
شرح درجه بندی وخامت
|
امتیاز
|
|
اثر خطا مورد توجه مشتری قرار نمی گیرد
|
1
|
|
اثری خیلی ناچیز، مشتری متوجه آن می شود اما این اثر موجب آزار و ناراحتی مشتری نمی گردد.
|
2
|
|
اثر ناچیزکه باعث ناراحتی و آزار مشتری می شود اما باعث نمی شود که مشتری در صدد برطرف کردن آن برآید.
|
3
|
|
اثر ناجیز که باعث ناراحتی و آزار مشتری می شود و مشتری در صدد برطرف کردن آن برآید.
|
4
|
|
اثر کم که باعث ناراحتی و آزار مشتری می شود و مشتری در پی رفع آن نیست.
|
5
|
|
اثر کم که باعث ناراحتی و آزار مشتری می شود ولی مشتری در صدد برطرف کردن آن برمی آید.
|
6
|
|
اثر معمولی که باعث کارکرد نادرست طرح می شود و یا اثر خطاییست که باعث تنزل ارزش طرح میگردد.
|
7
|
|
اثر مهم یک خطای بزرگ که ایمنی مشتری را به خطر نمی اندازد و هزینه ی زیادی به دنبال ندارد.
|
8
|
|
اثر بحرانی که باعث نارضایتی مشتری می شود ،کارکرد طرح را متوقف می سازد، هزینه ی بالایی به دنبال دارد و ایمنی مشتری را به خطر می اندازد.
|
9
|
|
اثر بسیار خطرناک که خطر جانی به دنبال داشته یه کارکرد طرح را کاملا متوقف می کند و یا هزینه های بسیار گزاف برای سازمان به وجود می آورد.
|
10
|
عنصر ۶: علل بروز خطا
برای هر خطای بالقوه ای که ذکر گردیده است،همه علل و دلایلی که ممکن است به خاطر آن ها خطا رخ دهد را در پاسخ به سوال چه چیزی باعث بروز این خطا می شود؟،لیست می نماییم.
برخی از اشکالات عمده در تشخیص و ثبت علل خطا در FMEA به شرح زیر است:
1)برخی از روش های اجرایی برای FMEA، جستجو برای علل را محدود می کنند.
2)تمامی علل را در FMEA وارد می کنند!
عنصر 7:رخداد
پاسخ به این سوال که این خطا یا علل بروز خطا چقدر رخ می دهد،منجر به تکمیل کردن ستون رخداد در جدول FMEA خواهد شد.
دو روش برای پاسخگویی به این سوال وجود دارد:
روش اول:خطا چقدر رخ می دهد؟
در این روش به دلیل این که رخداد خطا را مستقیما ارزیابی می کنیم،تخمین دقیق تر و صریح تری خواهیم داشت.در عوض تلاش های ما برای کاهش مقدار این رخداد ،ما را به سمت علل ریشه ای بروز خطا سوق خواهد داد.
روش دوم:علل بروز خطا چقدر رخ می دهند؟
در این روش هر یک از علل ریشه ای بروز خطا امتیاز دهی می شود که ممکن است مستقیما تخمین دقیقی برای رخداد خود خطا نیاشند.
پس از درک درست هر یک از این دو روش و توافق بر سر انتخاب یکی از این دو روش در اجرای FMEA ،افراد تیم قادر خواهند بود از جدول امتیاز دهی رخداد برای تعیین امتیاز رخداد مورد نظر استفاده کنند.
مثالی از جدول امتیاز دهی رخداد به شکل زیر است:
|
شرح رخداد
|
امتیاز
|
|
غیر ممکن،بسیار بعید
|
1
|
|
رخداد بعید
|
2
|
|
رخداد با شانس ناچیز
|
3
|
|
تعداد رخداد کم
|
4
|
|
گاه و بی گاه رخ می دهد.
|
5
|
|
معمولا رخ می دهد.
|
6
|
|
اغلب رخ می دهد.
|
7
|
|
زیاد رخ می دهد.
|
8
|
|
بسیار زیاد رخ می دهد.
|
9
|
|
یقینا رخ می دهد.
|
10
|
می توان به جای رخداد از معیار های زیر هم استفاده نمود:
1)نرخ:بسیاری از سازمان ها برای تعریف اهداف و شاخص های کیفیت یا قابلیت اطمینان از نسبت یک هزارم،و بیشتر استفاده می کنند.این نرخها می توانند در جدول امتیاز دهی رخداد FMEA آورده شوند.
2) شاخص قابلیت:که یکی از عمومی ترین معیار های اندازه گیری سطح عملکرد کیفیت سازمان ها است.نحوه محاسبه این شاخص تفاوت هایی با یک دیگر دارند و بر اساس نوع فرمول مورد استفاده،می توان میزان رخداد ضایعات را تخمین زد و به تبع آن احتمال بروز خطا را تعیین نمود.
عنصر 8:کنترل های جاری
در ستون بعدی یعنی احتمال کشف از تیم خواسته می شود که اثر بخشی روش شناسایی خطا یا علل بروز خطا را ارزیابی نماید و به صورت یک مقدار عددی بیان کند.برای این منظور لازم است که تیم اطلاعات مناسبی درباره کنترل های جاری و موجود در سازمان در اختیار داشته،تا بتواند اثر بخشی روش شناسایی را ارزیابی کند.
کنترل جاری توصیفی از کنترل هایی است که به منظور پیشگیری از حالت خطا یا علل خطا یا شناسایی حالت خطا و علل مرتبط با آن به کار می رود.
توصیه می گردد که به کنترل های جاری به دو صورت نگاه شود:
1)کنترل های جاری پیشگیرانه:به منظور پیشگیری از حالت خطا یا علل مرتبط و یا کاهش نرخ رخداد
2)کنترل های مرتبط با کشف:حالت خطا یا علل خطا و انجام اقدامات اصلاحی مرتبط
برای بازنگری طراحی سه روش (کنترلی) وجود دارد:
|
نوع روش بازنگری طراحی
|
هدف
|
ابزار مورد استفاده
|
|
بازنگری طرح اولیه
|
به منظور ارزیابی و آزمون
|
گسترش عملکرد کیفیت(QFD)
انتخاب فکر اولیه
|
|
بازنگری تفضیلی طرح اولیه
|
به منظور ارزیابی و تایید مدل اولیه
|
مقایسه آماری
طراحی آزمایش ها
طراحی آماری تلرانس ها
شبیه سازی مدل
|
|
بازنگری طرح نهایی شده برای تولید
|
ارزیابی و تایید طرح نهایی به منظور آغاز تولید
|
مطالعات قابلیت فرایند اولیه
انجامSPC اولیه
ارسال نمونه اولیه
|
عنصر 9:احتمال کشف
احتمال اینکه بتوان خطا یا علل به وجود آورنده خطا را شناسایی کنیم چقدر است؟
دو تعریف مجزا برای احتمال کشف و شناسایی در FMEA وجود دارد:
1)احتمال اینکه خطا قبل از رسیدن به دست مشتری مورد شناسایی قرار بگیرد چقدر است؟
2)احتمال اینکه خطا قبل از اینکه منجر به بروز فاجعه شود،توسط مشتریان شناسایی گردد چقدر است؟
تعریف اول سوالی است که برای تکمیل کردن ستون احتمال کشف پرسیده خواهد شد.
اما تعریف دوم احتمال کشف به ستون اقدامات پیشنهای در فرم FMEA اشاره می کند.
به شرطی که نتوان احتمال بروز خطا و وخامت اثر خطا را کاهش داد و لازم باشد که برای خطا ی مزبور اقدامات پیشنهادی ذکر گردد که در این صورت می توان احتمال کشف خطا را نزد مشتری قبل از اینکه منجر به بروز فاجعه شود بالا برد.
نمونه ای از جدول امتیاز دهی احتمال کشف:
|
احتمال کشف
|
امتیاز
|
|
حتما قابل شناسایی است
|
1
|
|
با احتمال بسیار بالایی قابل شناسایی است
|
2
|
|
با احتمال بالایی قابل شناسایی است.
|
3
|
|
معمولا شناسایی میشود
|
4
|
|
با احتمال پنجاه پنجاه شناسایی میشود
|
5
|
|
شانس کم در شناسایی
|
6
|
|
شانس ناچیز در شناسایی
|
7
|
|
شانس بسیار ناچیز در شناسایی
|
8
|
|
شانس بعید در شناسایی
|
9
|
|
غیر قابل شناسایی
|
10
|
در هر نوع FMEA اعداد بزرگ بد هستند و اعداد کوچک خوب هستند.
اعداد کوچک برای احتمال کشف به معنای آن است که حتما خطا قبل از اینکه به دست مشتری و یا به عملیات بعدی برسد مورد شناسایی و کشف قرار می گیرد.بیشترین عدد در جدول امتیاز دهی یعنی ده به معنای آن است که به احتمال بسیار زیاد سازمان از طریق شکایت مشتری از بروز خطا در محصول با خبر خواهد شد.
عنصر 10: اقدامات پیشنهادی
به منظور تکمیل ستون اقدامات پیشنهادی بایستی به این سوالات پاسخ داد:
1) برای جلوگیری از بروز خطای بالقوه یا علل بالقوه آن جه باید کرد؟
2) برای کاهش وخامت و پیامد هها خطای بالقوه چه باید کرد؟
3) برای احتمال کشف خطا یا علت آن پیش از آنکه به دست مشتری برسد چه باید کرد؟
4) به منظور اعلام هشدار به موقع به مشتریان هنگام بروز مشکلات بالقوه ای که پیامد های خطرناکی به دنبال دارند چه باید کرد؟
عنصر 11: وضعیت اقدامات پیشنهادی
هرگز برای فعالیت هایی که منجر به بهبود کیفیت یت سطح اطمینان نمیشوند سرمایه گذاری نکنید.
قبل از انحام هرگونه اقدامات پیشنهادی برای خطا های ذکر شده در فرم FMEA وظیفه ی مسوول تیم FMEA است که از دیگران بخواهد تا بررسی دقیقی بر روی نتایج احتمالی این اقدامات داشته باشند.
وضیت این بررسی ها باید در فرم FMEA به شکل مناسبی ثبت شود.این اطلاعات 3 هدف زیر را دنبال می کنند.
1) تضمین کمترین ریسک ،در انجام اقدامات پیشنهادی
2) امکان پیگیری وظایف به طور منفرد و امکان هماهنگی اجرای FMEA همراه با سایر برنامه های توسعه
3) ارائه سوابق مناسبی از خطاهایی که عدد ریسک بالا دارند و نتوانسته ایم عدد ریسک آن ها را کاهش دهیم.
عدد اولویت ریسک:(RPN)
RPN حاصلضرب سه معیاریست که تاکنون درباره ی آنها بحث شد: عدد وخامت، عدد رخداد، عدد احتمال کشف
در هر پروژه ی FMEA بایستی سطح قابل قبول RPN را مشخص کرد.
رهنمود های متداول مطالعه و تفسیر FMEA های تکمیل شده عبارتند از :
1)تصمیم گیری به کمک امتیاز دهی RPN ها
2) اولویت بندی انجام اقدامات اصلاحی
تصمیم گیری به کمک امتیاز دهی RPN ها:
این رهنمود بیانگر این است که اعداد با اولویت ریسک بالا تر جهت آنالیز و تخصیص منابع مقدم می باشند و تیم بایستی روی حالات خطاهایی کار کند که RPN های بالاتر دارد.
متاسفانه تمامی روش های مرتبط با RPN تلاش های بهبود را روی حالت خطایی متمرکز می کند که امکان دارد با دارا بودن RPN بالاتر وخامت کمتری نسبت به سایر خطاها به RPN پایینتر داشته باشد که این نکته بسیار مهمی می باشد.
بسیاری از سازمان ها این رهنمود را تعدیل کرده و تمرکز روی نرخ های وخامت و رخداد بالا همزمان با RPN بالا دارند.
مثال: سه حالت خطای A,B,C در یک FMEA تشخیص داده شده اند.
|
حالات خطا
|
وخامت
|
رخداد
|
احتمال کشف
|
RPN
|
|
A
|
4
|
5
|
10
|
200
|
|
B
|
4
|
8
|
2
|
64
|
|
C
|
9
|
2
|
1
|
12
|
ابتدا به کدام یک از حالات خطا می باید رسیدگی شود؟
نمودار ناحیه بندی شده:
نمودار ناحیه بندی شده بر پایه وخامت و رخداد می باشد.
بایستی علاوه بر انتخاب بالاترین RPN در جستجوی اعداد با وخامت و رخداد بالا باشیم.سه ناحیه در نمودار ناحیه بندی شده عبارتند از:
1) ناحیه اولویت بالا
2) ناحیه اولویت متوسط
3) ناحیه اولویت پایین
این نواحی بر اساس خط مشی سازمان در مورد FMEA معرفی می شوند.
اولویت بندی انجام اقدامات اصلاحی:
اصل متداولی که در بسیاری از روش های اجرایی FMEA دیده می شود در زیر آورده شده است.
1) وخامت خطا را کاهش دهیم
2) احتمال رخداد خطا را کاهش دهیم
3) احتمال کشف و بازیابی را بهبود دهیم
پیشنهاد می شود که دو بند اول را مورد توجه قرار دهیم گرچه بهبود احتمال کشف چون ماهیت پس از اتفاق دارد همیشه بایستی به عنوان مورد آخر مورد توجه قرار گیرد.
توجه کنید با حذف احتمال رخداد عملا وخامت خطا نیز حذف میشود.بنابراین اصولی را طبق روال زیر در نظر می گیریم.
1) احتمال رخداد را حذف کنید
2) وخامت را کاهش دهید
3) احتمال رخداد را کاهش دهید
4) احتمال کشف را افزایش دهید
5) ایجاد ابزاری برای کشف خطا توسط مشتری در هنگام استفاده از محصول
|
تجزیه تحلیل حالات خطا و اثرات آن
1#توصیف(طراحی/فرایند/سیستم/خدمات) اعضای تیم/دپارتمان مستندات مرتبط صفحه ...از...
طراحی: تامین کنندگان: مشخصات مهندسی: تاریخ:
تولید: مشتریان: قرارداد: تاییدیه ها:
کیفیت: قابلیت اطمینانی: برنامه آزمون:
PFD:
CP:
|
|
وظایفی که از طرح،سیستم،فرآنید و خدمات به منظور رضایت مندی مشتری انتظار داریم تا دهد؟
|
چگونه این طرح،سیستم،فرآنید و خدمات در انجام وظایف در نظر گرفته شده،دچار خطا و نقصان می شوند؟
|
مشتریان چه تجربه ای از بروز حالت خطا خواهند داشت؟
|
نتایج و اثرات حالت خطا تا چه اندازه بئ است؟
|
علل و دلایلی که حالت خطا به واسطه آن ها رخ می دهد.
|
احتمال و شانس اینکه این حالت خطا یا علت خطا اتفاق بیفتد چه اندازه است؟
|
انواع کنترل های برنامه ریزی شده یا کنترل های جاری که باعث اطمینان از شناسایی یا حذف حالت خطا یا علت خطا می شود.
|
شانس و احتمال کنترل حالات خطا یا علل خطا پیش از آنکه مشتری برسد.
|
چه فعالیت هایی به منظور:
1)جلوگیری از حالت خطا
2)کاهش وخامت اثر
3)بهبود کشف در داخل سازمان
4)بهبود کشف توسط مشتری
میتوان انجام داد؟
|
چه اقداماتی برای ارزیابی و امکان سنجی انجام اقدامات اصلاحی انجام شده اشت؟
|
نقاط قوت
- صرفه جویی در هزینه و زمان توسعه محصول
- راهنمایی برای ایجاد برنامه های بازرسی و آزمون مؤ
- کمک به ایجاد سیستم نگهداری و تعمییرات پیشگیرانه با هزینه بهینه
- کمینه سازی حواد غیر مترقبه در طرح ریزی و برنامه ریزی فرایند
- مرجع قابل استناد برای حل مشکلات
- کاهش تغییرات مهندسی
- افزایش رضایت مشتریان
- وسیله ای برای پیگیری طراحی و به روز آوری مستندات مربوط به آن در کل سازمان
- کمینه سازی کنترل های غیر ضروری در فراین
- مشخص کردن موارد ایمنی قابل توجه
- فراهم کردن امکان طراحی استوار
- امکان پیشگیری از تکرار خطا در آینده
- حفظ و جمع آوری دانش فنی و تخصصی سازمان در مورد فرایند و محصولات
- آموزش ساده
نقاط ضعف
- کمبود مشارکت تیم های اجرایی
- عدم ارتباط درست اثرات خطا به علل بروز خطا
- رویارویی با انبوهی از اطلاعات که تصمیم در باره ی انتخاب اطلاعات مفید را سخت می کند.
- عدم دقت در تکمیل فرم ها
- عدم انتقال درست اطلاعات
- عدم هماهنگی مدیران ارشد
- وجود اطلاعات ناقص
هشدارهایی در به کار گیری
- FMEA برای جایگزین شدن، فعالیت مهندسین طراح بوجود نیامده است.
- هر خطایی که قابل تصور است نباید لزوما ارزیابی کردد.
- FMEA ضامن انتخاب طرح بهینه در طراحی نیست.
- FMEA نیز مانند بسیاری از فنون دیگر دارای محدودیت های مربوط به خود است و دادن شاخ و برگ اضافی به آن می تواند آن را از اهدافش دور سازد
- معیارهای وخامت ، رخداد و کشف خطا بایستی متناسب با صنعت و سازمان تعریف گردد تا نیاز های مربوط با محصولات و فرایند های سازمان را پاسخگو باشد.
- RPN به عنوان معیار اصلی ارزیابی خطا ، می تواند گمراه کننده باشد.
