فرهنگ مدیریت ریسک (Risk management culture)

فرهنگ مدیریت ریسک

همه‌ی ما این موضوع را می‌دانیم که فرهنگ بسیار مهم است. اما چرا؟ فرهنگ ریسک چطور؟ آیا فرهنگ ریسک هم مهم است! اگر پروژه یا سازمان شما بیش از حد ریسک می‌کند (یا خیلی کم)، چه کاری باید انجام بدهید! فرهنگ ریسک و ارتباط آن با فرهنگ سازمانی و طریقه ایجاد آن در سازمان یک امر ضروری برای داشتن یک مدیریت ریسک اثر بخش است. در این مقاله ابتدا از اصول اولیه فرهنگ شروع می‌کنیم و ویژگی های اصلی آن را توضیح خواهیم داد اینکه فرهنگ چه هست و چه نیست! و در ادامه به مبحث فرهنگ ریسک و تعریف آن خواهیم پرداخت.

تعریف فرهنگ

برای اینکه بدانیم فرهنگ ریسک چیست اول باید با اصطلاح فرهنگ آشنا شویم. اصطلاح فرهنگ (به انگلیسی: Culture) معانی بسیار گسترده‌ای دارد. در اصطلاح عام دو حوزه کاربرد اصلی دارد. حوزه اول مربوط به بیان تمدن است. به طور مثال هنر، موسیقی، فیلم، شعر و … حوزه دوم کاربرد آن، مربوط به رشد در جهان طبیعت است. فرهنگ در ریشه لاتین به معنای “کاشت در خاک” است مانند Agriculture به معنی کشاورزی و Horticulture به معنای باغبانی که از کلمه Culture در آن‌ها استفاده شده است.

اما وقتی چگونگی ارتباط انسان‌ها در سیستم‌های اجتماعی مورد بحث قرار می‌گیرد تعاریف فرهنگ فنی دقیق و خاص‌تر می‌شوند:

• “الگویی از اعتقادات، ارزش‌ها و روش‌های آموخته شده از تجربیات گذشته که در طول تاریخ یک سازمان ایجاد شده و تمایل دارد در آرایش‌های مادی و رفتارهای اعضای آن آشکار شود.”
• “فرهنگ، ارزش‌ها، اعتقادات، دانش و ادراک است، که توسط یک گروه از مردم با هدف مشترک به اشتراک گذاشته می‌شود”

دو عنصر مهم فرهنگ که از دو تعریف بالا بدست می‌آید عبارتند از:

1. فرهنگ در سطوح مختلفی از سازمان وجود دارد، براساس گروه‌های مختلف مانند تیم پروژه، هیئت مدیره، تیم مدیریتی، بخش یا کل سازمان
2. همه جنبه‌های فرهنگ درونی، نامرئی، ضمنی و پنهان است. در نتیجه ، سنجش فرهنگ ، نظارت بر توسعه آن ، تغییر و اصلاح پیش دستانه و مدیریت رو به جلوی آن بسیار دشوار است.

نکته مهم اینجاست که در یک سازمان می‌تواند بیش از یک فرهنگ وجود داشته باشد. سازمان از تعدادی گروه تشکیل شده که امکان دارد هر کدام هدف و هویت خاص خود را داشته باشند. در نتیجه این احتمال وجود دارد هر گروهی درون سازمان به دنبال توسعه فرهنگ متمایز خود باشد و حتی این احتمال وجود دارد که فرهنگ گروه‌های داخل سازمان با فرهنگ کلی سازمان تفاوت قابل توجهی داشته باشد. این نکته اهمیت این موضوع را نشان می‌دهد که فرهنگ مناسب فقط مربوط به رهبری ارشد یک سازمان نیست بلکه باید همه سطوح سازمان مخاطب آن باشند تا منجر به یک فرهنگ منسجم در کل سازمان شود.

مدل A-B-C برای فرهنگ

یک مدل ساده که برای نشان دادن فرهنگ سازمان و نحوه مدیریت آن وجود دارد مدل A-B-C است. با سه اصل تعریف شده در زیر می‌توان این مدل را توضیح داد:

• نگرش (Attitude) “موضع انتخاب شده توسط یک فرد یا گروه در رابطه با یک موقعیت خاص ، تحت تأثیر ادراک”
• رفتار (Behaviour) شامل اَعمال خارجی قابل مشاهده است، از جمله تصمیمات، فرایندها، ارتباطات و غیره
• فرهنگ (Culture) “ارزش‌ها، اعتقادات، دانش و ادراک است، که توسط یک گروه از مردم با یک هدف مشترک به اشتراک گذاشته می‌شود”

در رابطه با این مدل باید نکات زیر را در نظر داشت:

1. فرهنگ یک گروه، از رفتار مکرر اعضای آن گروه حاصل می‌شود
2. رفتار این گروه و اعضای آن، با توجه به نگرش‌های اساسی آن‌ها شکل می‌گیرد
3. رفتار و نگرش، تحت تأثیر فرهنگ غالب اعضای گروه قرار دارند

مدل A-B-C در توضیح فرهنگ و مدیریت آن

نکته مهم دیگر این است که تنها عنصر قابل مشاهده در این مدل رفتار است، زیرا نگرش و فرهنگ هر دو درونی، نامرئی، ضمنی و پنهان هستند. در نتیجه ما فقط می‌توانیم ماهیت فرهنگ را با مشاهده رفتارهای بیرونی که ایجاد می‌کند ارزیابی کنیم. در ادامه و بعد از تعریف فرهنگ ریسک متوجه خواهید شد که شباهت‌هایی بین این دو وجود دارد.

فرهنگ ریسک چیست ؟

خب! میدانیم که مفهوم فرهنگ‌ سازمانی که در دهه 1960 و 1970 بیان شد، حالا مفهومی شایع و رایج در سازمان‌­ها است. اگرچه مدل‌ها و مفاهیم فرهنگ‌ سازمانی، متعدد و متنوع هستند و می‌توانند کاملاً انتزاعی و پیچیده باشند، ولی اغلب مدیران با این مفهوم در برخی از سطوح آشنایی دارند. فرهنگ ریسک هر سازمان مرتبط و وابسته با فرهنگ کلی آن سازمان است.

برای تعریف فرهنگ ریسک باید بدانیم که ماهیت رابطه بین فرهنگ‌ سازمانی و فرهنگ ریسک موضوع مورد بحث عصر حاضر است. برخی فرهنگ ریسک را به‌عنوان زیرمجموعه‌ای از فرهنگ‌سازمانی می‌بینند؛ برای برخی دیگر، همپوشانی دارد، (بلکه حتی فراتر از مرزهای سنتی فرهنگ‌سازمانی است) و برای بقیه، فرهنگ ریسک صرفاً همان فرهنگ ‌سازمانی است که تنها از دریچه­‌ی ریسک به آن نگاه می‌­شود.

فرهنگ ریسک در یک سازمان عامل مهمی در مدیریت ریسک محسوب می‌شود. ایجاد مناسب آن به معنای تحقق سه نکته زیر است:

1. شناخت تمایل مدیران به ریسک: این موضوع بسیار حائز اهمیت است چون نشان می‌دهد سازمان تا چه اندازه آماده‌ی ریسک پذیری است.
2. رفتار درست: اگر نتایج ریسک از نظرها پنهان بماند یا اگر هنگام بروز ریسک از آن چشم ­پوشی شود انگیزه‌ی چندانی برای پرداختن به ریسک باقی نمی‌ماند و عملا کاری برای مدیریت آن‌ها هم نمی توانن کاری انجام داد. منظور از رفتار درست یعنی بحث آزاد داشتن و تمایل به انجام اقدامات لازم برای مدیریت ریسک
3. حصول اطمینان از اینکه کل سازمان مفهوم مدیریت ریسک را درک کرده است

مدیریت فرهنگ ریسک

با بینش‌های مناسب، پشتیبانی و منابع لازم، مدیریت فرهنگ سازمانی امکان‌پذیر است. با این‌ حال، تغییر فرهنگ یک‌ شبه انجام نمی‌شود و و یک چالش جدی است. در حقیقت، بسیاری از سازمان‌ها که برای تغییر فرهنگ اقدام می‌کنند به جایی نمی‌رسند.

“باید بدانیم که فرهنگ سازمانی از دو نیمه تشکیل شده؛ نیمه‌­ی آشکار و نیمه‌­ی پنهان. به نیمه­‌ی پنهان فرهنگ سازمانی توجه کنید، به نگرانی‌های افراد سازمان گوش دهید و علایق و نگرانی‌های شخصی آن‌ها را درک کرده و به آن‌ها پاسخ دهید”

بسیاری از نظریه‌پردازان و متخصصین راهکارهایی در مورد مدیریت و تغییر فرهنگ‌ سازمانی ارائه داده‌اند که به همان اندازه برای فرهنگ ریسک قابل‌ استفاده است:

• تغییر فرهنگ یک فرآیند طولانی است و نباید برای کوتاه مدت انتظار تغییرات گسترده داشت
• باید یک چشم‌انداز و استراتژی روشن و قانع‌کننده وجود داشته باشد که افراد سازمان بتوانند آن را درک کنند
• فرهنگ موردنظر باید به طور مداوم مورد تأکید قرار گیرد و از بالاترین سطح در سازمان برنامه‌ریزی شود و به اصطلاح از بالا به پایین باشد
• باید بدانیم که فرهنگ سازمانی از دو نیمه تشکیل شده؛ نیمه‌­ی آشکار و نیمه‌­ی پنهان. به نیمه­‌ی پنهان فرهنگ سازمانی توجه کنید، به نگرانی‌های افراد سازمان گوش دهید و علایق و نگرانی‌های شخصی آن‌ها را درک کرده و به آن‌ها پاسخ دهید
• برخی از جنبه‌های فرهنگ (مانند سیستم‌ها، رویه‌ها و فرایندها) به مدیران فرصت می‌دهند تا مستقیماً آن‌ها را لمس کنند، درحالی‌که برخی دیگر (مانند نگرش و اعتقادات افراد سازمان) تنها می‌توانند به‌طور غیرمستقیم تحت تأثیر قرار بگیرند.
• سیستم‌های موجود، فرایندها، سیاست‌ها و امثال آن‌ها تمایل به حمایت از وضعیت موجود دارند، بنابراین در مقابل تغییر مقاومت می‌کنند پس باید بررسی و اصلاح شوند تا منعکس‌کننده تغییرات فرهنگی مورد نیاز باشد.

چرا فرهنگ ریسک قوی مهم است؟

یک فرهنگ ریسک قوی اهمیت دارد، زیرا در نهایت، افراد هستند که مدیریت ریسک موثر را ممکن می‌سازند. فرهنگ آگاه از ریسک، درک مشترک ریسک را ارتقا می‌دهد و از استراتژی، مدل کسب و کار، شیوه‌های عملیاتی و مزیت رقابتی سازمان حمایت می‌کند. وقتی شرکت‌ها فرهنگ ریسک را تقویت نمی‌کنند و در عین حال برای مدیریت ریسک تلاش می‌کنند، در برابر پیامدهای بالقوه و فلج کننده ریسک آسیب پذیر هستند. آنها ممکن است تصمیمات ضعیفی بگیرند که سازمان را از دستیابی به اهداف عملیاتی و استراتژیک خود باز دارد و در بدترین حالت این تصمیمات به وضعیت مالی و شهرت شرکت آسیب می زند.

فرهنگ ریسک قوی به سازمان ها اجازه می‌دهد تا فرآیندها، مکانیسم ها و سیاست‌های مدیریت ریسک مناسبی طراحی کنند و سازمان‌ها را به زبانی برای بیان سطوح قابل قبول ریسک مجهز می‌کند. سپس پاسخگویی برای مدیریت ریسک و تصمیم‌گیری بهبود می‌یابد و این در نهایت موفقیت برنامه مدیریت ریسک سازمانی (ERM) به همراه دارد.

بکاربردن مدل A-B-C برای فرهنگ ریسک

به سادگی با جایگزینی کردن تفسیرهای مرتبط با ریسک به جای تعاریف عمومی در مدل A-B-C نتیجه‌ای که در پی آن هستیم بدست می‌آید:

• نگرش ریسک (Risk attitude) “موضع انتخاب شده توسط یک فرد یا گروه نسبت به ریسک است، تحت تأثیر ادراک ریسک”
• رفتار ریسک (Risk behaviour) شامل اقدامات خارجی قابل مشاهده و مرتبط با ریسک است‌، از جمله تصمیم‌گیری مبتنی بر ریسک ، فرایندهای ریسک، ارتباطات ریسک و غیره
• فرهنگ ریسک (Risk culture) “ارزش‌ها، باورها، دانش و ادراک در مورد ریسک است که توسط گروهی از مردم با یک هدف مشترک به اشتراک گذاشته می شود”

بکاربردن مدل A-B-C برای تعریف فرهنگ مدیریت ریسک

دو برداشت اشتباهی که در مورد این سه عنصر متمایز رایج است:

1. اولاً نگرش به ریسک همان فرهنگ ریسک نیست، بنابراین صحیح نیست که بگوییم یک سازمان دارای “فرهنگ ریسک پذیری” است ، چون اصطلاحاتی مانند ریسک پذیری و طالب ریسک بودن، در واقع نگرش‌های مختلف را توصیف می‌کنند
2. ثانیا، رفتار در برابر ریسک همان فرهنگ ریسک نیست، بنابراین صحبت در مورد فرهنگ ریسک به عنوان “روشی که ما در رابطه با ریسک انجام می‌دهیم” کاملا نادرست است

فرهنگ مدیریت ریسک سازمانی نیز مانند فرهنگ سازمانی دارای یک سری صفات داخلی است (ارزش ها، اعتقادات، دانش و ادراکات) و به سختی قابل مشاهده و اندازه گیری است. مانند فرهنگ سازمانی، فرهنگ ریسک نیز می‌تواند سطوح مختلفی در سازمان داشته باشد (گروهی از افراد با هدف مشترک) که باید منسجم و همسو حرکت کنند.

راه‌های غلبه بر مقاومت ها در مقابل تغییر فرهنگ ریسک چیست ؟

برای غلبه بر مقاومت فرهنگی در مقابل تغییر، رویکرد «یک‌بعدی» به‌ ندرت کارساز است. به‌ طوری‌ که اغلب لازم است تغییر از طریق طیف گسترده‌ای از اهرم‌هایی که در اختیار مدیریت قرار می‌گیرد، منعکس شود. این‌ها اغلب شامل تغییرات در موارد زیر می­ شود:

• آموزش و ارتباطات
• اطلاعات مدیریتی
• رهبری
• حاکمیت
• سیستم‌ها، سیاست‌ها و فرایندها
• پاداش و مدیریت عملکرد

از طریق این ساز و کارها، رهبران و مدیران می‌توانند تغییرات پایدار و مداوم در قسمت‌های پنهان از فرهنگ، مانند باورها، نگرش‌ها و روابط ایجاد کنند. برای مثال، آموزش رسمی (غیررسمی) به‌ روشنی در سطح درک افراد و نگرش‌های افراد نسبت به مدیریت ریسک تأثیر می‌گذارد. به‌طور مشابه، در دسترس بودن، دقیق و متناسب بودن اطلاعات، تأثیر واقعی بر قضاوت و تصمیم‌گیری دارد.

منابع:

• Corporate Risk Management, Tony Merna
• www.pmi.org
• مدیریت ریسک با روش AFD
• reciprocity.com

تجزیه و تحلیل درخت خطا (FTA )

تجزیه و تحلیل درخت خطا FTA

تجزیه و تحلیل درخت خطا FTA (مخفف: Fault Tree Analysis) ‏یک ابزار گرافیکی برای بررسی دلایل شکست‌های سیستم است. این روش از منطق بولی (صفر و یک) برای ترکیب مجموعه‌ای از رویدادهای سطح پایین استفاده می‌کند و اساساً یک رویکرد از بالا به پایین برای شناسایی خرابی‌های سطح جز (رویداد پایه‌ای) است که باعث بروز خرابی در سیستم (رویداد اصلی یا راسی) می‌شود. آنالیز درخت خطا FTA از دو عنصر “رویداد” و “دروازه‌های منطقی” تشکیل شده که رویدادهای مختلف را برای شناسایی علت وقوع رویداد احتمالی بهم متصل می‌کند و نباید آن را با درخت رویداد یا درخت تصمیم اشتباه گرفت. روش تجزیه و تحلیل درخت خطا یک روش به مراتب ساده‌تر از تحلیل حالت شکست و آنالیز اثرات (FMEA) است، چرا که روی تمام شکست‌های احتمالی سیستم در یک رویداد اصلی احتمالی تمرکز می‌کند. در حالی که FMEA تجزیه و تحلیل را برای یافتن تمامی حالت‌های شکست سیستم بدون توجه به شدت آن‌ها انجام می‌دهد. در ادامه با یک مثال از درخت خطا بهتر متوجه خواهید شد.

تاریخچه کوتاه از آنالیز درخت خطا

تجزیه و تحلیل درخت خطا یک تکنیک سیستماتیک و استدلالی است که برای تجزیه و تحلیل علل احتمالی یک شکست در سیستم استفاده می‌شود. این تکنیک به طور گسترده در مهندسی، مدیریت ریسک و مهندسی قابلیت اطمینان برای شناسایی و درک ترکیبات مختلف عواملی که ممکن است منجر به یک رویداد غیرمطلوب خاص یا شکست سیستم شوند، استفاده می‌شود. تجزیه و تجزیه و تحلیل درخت خطا یک رویکرد از بالا به پایین است که توسط واتسن و میرنز برای نیروی هوایی در سال 1962 در آزمایشگاه‌های بل توسعه داده شد. این مفهوم بعدها توسط بوئینگ بکار گرفته شد و امروزه نیز به طور گسترده‌ای در صنایع هوافضا، خودروسازی، شیمی، هسته‌ای، نرم افزار و بطور ویژه در رویدادهای مربوط به قابلیت اطمینان و ایمنی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

چه زمانی از FTA استفاده می‌کنید

تجزیه و تجزیه و تحلیل درخت خطا می‌تواند برای انجام فرآیند ارزیابی ریسک سیستم مورد استفاده قرار گیرد. هدف FTA شناسایی علل موثر در خرابی سیستم و کاهش ریسک ها قبل از وقوع است. ابزاری بسیار ارزشمند برای سیستم‌های پیچیده، که بطور بصری، روش منطقی شناسایی مشکل را نشان می‌دهد. علاوه بر این، می‌توان میزان بهره‌وری سیستم را با این تحلیل به دست آورد. این روش را می‌توان به تنهایی اجرا کرد و یا مکمل روش تجزیه و تحلیل حالت و اثرات خرابی (FMEA) باشد.

نمادهای FTA

درخت خطا از دروازه منطقی برای انجام تجزیه و تحلیل استفاده می‌کند. نمادهای بی شماری برای روش FTA وجود دارد، اما این نمادها به طور کلی به دو دسته تقسیم می‌شوند:

1. نمادهای رویداد
2. نمادهای دروازه

نمادهای رویداد در FTA

در جدول زیر می‌توانید تعدادی از پرکاربردترین نمادهایی که برای رویدادها در روش FTA بکار می‌رود را مشاهده نمایید:

نمادهای دروازه در FTA

در جدول زیر می‌توانید تعدادی از پرکاربردترین نمادهایی که برای دروازه‌ها در روش FTA بکار می‌رود را مشاهده نمایید:

چگونه تجزیه و تحلیل درخت خطا را انجام می‌دهیم

1. تعریف شکست اصلی برای تجزیه و تحلیل، به عبارت دیگر شناسایی رویداد نامطلوبی که در راس قرار می‌گیرد و به دنبال علل رخ دادن آن هستیم که میتوان از روش های مانند طوفان فکری و یا تکنیک دلفی استفاده کرد
2. تعیین عناصر سطح اول، با استفاده از اطلاعات فنی موجود که درست زیرِ سطح راسی هستند
3. عناصر را با استفاده از دروازه‌های منطقی (‏دروازه‌های و ، یا) ‏به رویداد راسی متصل کنید و همچنین به رابطه‌ها توجه کنید، به طوری که به شناسایی گیت منطقی مناسب کمک کند.
4. عناصر تشکیل دهنده سطح دوم را شناسایی کرده و با استفاده از دروازه‌های منطقی به بالا پیوند دهید.
5. مجموعه حداقل برش را مشخص کنید
6. سرانجام FTA را کامل و ارزیابی کنید
7. احتمال وقوع عناصر پایین‌ترین سطح را محاسبه کنید و احتمالات را از پایین به بالا اندازه بگیرید

روش آنالیز درخت خطا را چگونه انجام دهیم؟

مجموعه حداقل برش

یکی از عوامل مهم در تجزیه و تحلیل کیفی درخت خطا، شناسایی مجموعه حداقل برش MCS (Minimal Cut Set) است. در درختان خطای پیچیده و بزرگ باید از ابزارهای قویتر (الگوریتم های استخراج) برای بدست آوردن مجموعه‌های حداقل برش استفاده کنند.

مجموعه برش: مجموعه‌ای از پیشامدهای اساسی است که در مجموع باعث بروز رویداد اصلی (راسی) نامطلوب می‌شود.

مثال: رویدادهای X ، Y و Z در تصویر زیر

مجموعه حداقل برش

مجموعه حداقل برش: مجموعه برشی با کمترین تعداد رویداد که هنوز هم می‌تواند باعث بروز رویداد اصلی (راسی) نامطلوب شود. به عبارت دیگر اگر یک یا چند مجموعه حداقل برش رخ دهد، رویداد راسی نامطلوب اتفاق می‌افتد.

مثال: در مثال بالا اگر رویداد ترکیبی زیر رخ دهد، رویداد راسی ما نیز اتفاق می افتد:

بنابراین مجموعه حداقل برش ما شامل {(X,Y) , (X,Z)} می‌شود

مثال عملی از FTA

فرض کنید که با وجود سیستم ایمنی در محل، آتش سوزی در واحد 1 شرکت تولید کننده کابل با نام XYZ رخ داده است. مدیر کل در مورد این حادثه بسیار نگران بود و درخواست تیم ایمنی برای ارزیابی سیستم را نمود. به عنوان بخشی از تجزیه و تحلیل اولیه سیستم موجود، تیم ایمنی با استفاده از FTA علل مختلف حادثه را شناسایی می‌کند.

مثال عملی از FTA

تجزیه و تحلیل کمی درخت خطا

می‌دانیم که رویداد نامطلوب راسی در صورت وقوع یک یا چند مورد از مجموعه حداقل برش رخ می‌دهد، از این رو هدف اصلی شناسایی مجموعه‌های برش حداقل است. علاوه بر این اگر تمام برش‌های حداقل، نسبت به یکدیگر مستقل باشند، می‌توانیم احتمال وقوع رویداد نامطلوب را با توجه به موارد زیر محاسبه کنیم:

که Pj احتمال شکست مجموعه حداقل برش j -ام را نشان می‌دهد

مثال از درخت خطا

قصد داریم احتمال خرابی پمپ آب را از مثال زیر پیدا کنیم. در این مثال به سادگی مشخص است که مجموعه حداقل برش ما تنها شامد رویداد پایه‌ای A است. یعنی اگر A اتفاق بیفتد با توجه به منطق حاکم بین دروازه‌ها، رویداد اصلی اتفاق خواهد افتاد. بنابراین طبق فرمول بالا به راحتی احتمال خرابی پمپ را محاسبه می‌کنیم:

مثال درخت خطا – احتمال خرابی پمپ آب

از این رو، احتمال خرابی پمپ آب برابر است با 5٪. البته راه‌های دیگری مانند محاسبه احتمال وقوع به شکل دروازه به دروازه از بالا به پایین یا از پایین به بالا نیز وجود دارد و همگی جواب یکسانی را خواهند داشت که در مورد این مثال استفاده از مجموعه حداقل برش راه آسانتری است. می‌توان از آنالیز حساسیت نیز استفاده کرد.

مزایای آنالیز درخت خطا FTA

• درخت خطا به طور بصری تحلیلی را به تصویر می‌کشد که به تیم کمک می‌کند تا به طور منطقی روی علت وقوع رویدادی که منجر به شکست می‌شود کار کند
• اجزا بحرانی مربوط به شکست سیستم را برجسته می‌کند
• یک روش کارآمد برای تجزیه و تحلیل سیستم فراهم می‌کند
• برخلاف سایر روش‌های تحلیلی، خطاهای انسانی نیز در تجزیه و تحلیل گنجانده می‌شوند
• به اولویت‌بندی آیتم‌های عملی برای حل مساله کمک می‌کند
• تجزیه و تحلیل کمی و کیفی را ارائه می‌دهد

معایب تجزیه و تحلیل درخت خطا

• تعداد زیادی دروازه و رویداد برای تحلیل یک سیستم بزرگ در نظر گرفته می‌شود
• عیب اساسی این است که فقط یک رویداد اصلی (راسی) را بررسی می‌کند
• اشتباهات رایجی که منجر به شکست می‌شوند همیشه واضح نیستند
• ثبت عوامل مرتبط با زمان و سایر تأخیرها دشوار است
• برای درک دروازه‌های منطقی به افراد باتجربه نیاز دارد

منابع

• Six Sigma Study Guide
• gisoom.com

آنالیز درخت رویداد در ارزیابی ریسک(ETA)

آنالیز درخت رویداد در ارزیابی ریسک(ETA)

در بسیاری از سناریوهای حادثه، رویداد آغازین (مانند سوراخ شدن خط لوله) ممکن است طیف وسیعی از نتایج احتمالی را در بر داشته باشد، از هیچ تا رخ دادن یک فاجعه. در بیشتر سیستم‌هایی که خوب طراحی شده‌اند، تعدادی از توابع ایمنی (Safety Function) یا موانع برای جلوگیری یا کاهش عواقب احتمالی رویدادهای آغازین تعبیه شده است. توابع ایمنی ممکن است شامل تجهیزات فنی، مداخلات انسانی، اقدامات اضطراری و ترکیبی از این موارد باشد. نمونه‌هایی از توابع ایمنی فنی عبارتند از: سیستم های تشخیص حریق و گاز، سیستم‌های خاموشی اضطراری (ESD)، سیستم‌های توقف خودکار قطار، سیستم‌های اطفا حریق، دیوار آتش و سیستم‌های تخلیه. نتایج و پیامدهای یک رویداد آغازین براساس چگونگی پیشرفت این حادثه و تحت‌تاثیر نقص عملکرد توابع ایمنی، خطاهای انسانی نسبت به رویداد آغازین و همچنین با عوامل مختلفی مثل شرایط آب و هوا و زمان روز تعیین می‌شود. روند پیشرفت حادثه را می توان به بهترین نحو توسط یک روش استقرایی تجزیه و تحلیل کرد. رایج‌ترین روش، آنالیز درخت رویداد (ETA) است که میتوان از آن در ارزیابی و مدیریت ریسک پروژه نیز استفاده کرد. تجزیه و تحلیل درخت رویداد (ETA) یک رویکرد سیستماتیک است که در ارزیابی خطرات و فرآیندهای تصمیم‌گیری، به ویژه در زمینه‌های مهندسی، مدیریت ایمنی و برنامه‌ریزی پروژه‌ها استفاده می‌شود. این یک روش گرافیکی است که برای تجزیه و تحلیل نتایج پتانسیلی تصمیمات یا اقدامات در زمینه رویدادهای نامعلوم به کار می‌رود. در ادامه با این روش بیشتر آشنا خواهیم شد.

تجزیه و تحلیل درخت رویداد (ETA‌) چیست؟

نباید این روش را با روش‌های درخت خطا و درخت تصمیم اشتباه بگیرید. آنالیز درخت رویداد یا ETA (به انگلیسی: Event Tree Analysis) یک نمودار درختی با روابط منطقی است که از یک رویداد آغازین شروع می‌شود و یک توالی زمانی منظم از شروع رویداد تا نتایج و پیامدهای بالقوه آن را فراهم می‌کند. یعنی به ترتیب نشان می‌دهد که بعد از رویداد آغازین چه اتفاقاتی می‌تواند بیفتد. در بسط دادن درخت رویداد، ما رویدادهای احتمالی را همراه با گسترش رویداد آغازین و فرض شکست یا موفقیت توابع ایمنی بسط می‌دهیم. وقوع هر رویداد در درخت منوط به وقوع رویدادهای قبلی در زنجیره رویدادهاست. نتایج هر رویداد اغلب باینری فرض می‌شوند (درست یا نادرست – بله یا خیر)، اما ممکن است شامل چندین نتیجه نیز باشد (به عنوان مثال به شکل زیر دقت کنید.)

مثال از انواع خروجی در درخت رویداد

با مطالعه تمام وقایع تصادفی مربوطه (که با تجزیه و تحلیل اولیه خطر، HAZOP یا روشهای دیگری مانند طوفان فکری مشخص می‌شوند)، می‌توان از ETA برای شناسایی همه سناریوها و توالی‌های احتمالی حادثه در یک سیستم پیچیده استفاده کرد. و همچنین می‌توان نقاط ضعف طراحی و فرایند را شناسایی کرد و احتمال هر یک از نتایج مختلف ناشی از یک واقعه تصادفی را تعیین کرد. ساختار شکست ریسک می‌تواند در این زمینه برای شما مفید باشد

ETA بخشی طبیعی در آنالیز و مدیریت ریسک است اما ممکن است به عنوان ابزاری برای نشان دادن اثربخشی سیستم‌های محافظتی در کارخانه نیز مورد استفاده قرار گیرد. همچنین از تجزیه و تحلیل درخت رویداد برای ارزیابی قابلیت اطمینان انسانی استفاده می‌شود، به عنوان مثال به عنوان بخشی از روش پیش‌بینی میزان خطای انسانی (THERP). پیشنهاد میکنیم که مقاله مدیریت ریسک چیست؟ و یا کتاب مدیریت ریسک PDF را مطالعه نمایید.

ETA بسته به اهداف تجزیه و تحلیل ممکن است کیفی، کمی یا هر دو باشد. در برنامه ارزیابی ریسک کمی، درختان رویداد ممکن است به طور مستقل استفاده شوند یا از طریق FTA دنبال شوند. (ارزیابی ریسک چیست ؟)

یک درخت رویداد ساده برای وقوع انفجار در یک مکان فرضی

آنالیز درخت رویداد ETA معمولاً در شش مرحله انجام می‌شود:

1. شناسایی (و تعریف) رویدادی تصادفی (اولیه یا آغازین) که ممکن است منجر به عواقب ناخواسته شود
2. شناسایی توابع ایمنی که برای مقابله با رویداد احتمالی طراحی شده‌اند
3. ایجاد درخت رویداد
4. بسط درخت از طریق توالی رویدادهای ناشی از حادثه (دنباله حوادث)
5. محاسبه احتمالات / فراوانی برای نتایج شناسایی‌شده
6. گردآوری و ارائه نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل

یک درخت رویداد ساده برای انفجار (گرد و غبار) در شکل بالا نشان داده شده است. به دنبال انفجار رویداد آغازین در شکل بالا، ممکن است:

• آتش سوزی رخ دهد یا ندهد
• سیستم آب پاش عمل کند یا نکند
• سیستم هشدار نصب شده ممکن است عملکرد داشته باشد یا نداشته باشد

رویداد آغازین

انتخاب یک رویداد آغازین برای انجام و شروع تجزیه و تحلیل درخت رویداد بسیار مهم است. رویداد آغازین معمولاً به عنوان اولین انحراف قابل توجه از وضعیت طبیعی سیستم که ممکن است منجر به خرابی یا حادثه شود، تعریف می‌شود. رویداد آغازین ممکن است یک نقص فنی یا برخی خطاهای انسانی باشند و ممکن است توسط تکنیک‌هایی مانند FMECA شناسایی شوند. برای اینکه آنالیز درخت رویداد نتایج بهتری داشته باشد، رویداد آغازین باید منجر به توالی‌های مختلفی از پیامدها شود. اگر رویداد آغازین منجر به ایجاد تنها یک توالی از پیامد شود، FTA روش مناسب تری برای تحلیل مسئله خواهد بود. (پیشنهاد میکنیم مقاله ارزیابی ریسک به روش FMEA چیست را مطالعه نمایید)

رویداد آغازین، اغلب به عنوان یک رویداد مهم احتمالی که از قبل در مرحله طراحی وجود داشته شناسایی و پیش بینی می‌شود. در چنین مواردی معمولاً موانع و عملکردهای ایمنی برای مقابله با این رویداد در نظر گرفته می‌شود. بسته به نوع و کاربرد، ممکن است رویدادهای آغازین را کمی متفاوت تعریف کنند. برای آنالیز ایمنی، به عنوان مثال یک راکتور اکسیداسیون، یک تحلیلگر ممکن است “نشت آب خنک کننده به راکتور” را به عنوان یک رویداد اولیه انتخاب کند و در عین حال یک تحلیلگر دیگر “پارگی خط لوله آب خنک کننده” را به عنوان رویداد آغازین انتخاب کند. هر دوی اینها به یک اندازه درست هستند.

یک رویداد تصادفی ممکن است عواقب مختلفی به دنبال داشته باشد، عواقب بالقوه را می‌توان با طیفی از پیامدها نشان داد

هنگام تعریف یک رویداد تصادفی باید به پرسش‌های زیر پاسخ دهیم:

• چه نوع حادثه‌ای است؟ (به عنوان مثال، نشتی، آتش‌سوزی)
• این رویداد کجا رخ می‌دهد؟ (به عنوان مثال، در اتاق کنترل)
• چه زمانی این رویداد رخ می‌دهد؟ (به عنوان مثال ، در هنگام کار عادی، در طول تعمیر و نگهداری)

در کاربردهای عملی، گاهی اوقات بحث در مورد آنچه که باید رویداد تصادفی تلقی شود وجود دارد به عنوان مثال، آیا ما باید با نشت گاز، آتش سوزی یا انفجار شروع کنیم!!! هر زمانی که امکان پذیر باشد، باید همیشه با اولین انحراف قابل‌توجهی شروع کنیم که ممکن است منجر به عواقب ناخواسته شود.

یک رویداد تصادفی ممکن است توسط موارد زیر رخ دهد:

• نقص سیستم یا تجهیزات
• خطای انسانی
• اختلال در فرآیند

واقعه تصادفی معمولاً “پیش بینی شده” است. طراحان سیستم توابع ایمنی را با هدف پاسخ به این رویداد تصادفی به وسیله قطع زنجیره توالی یا با کاهش عواقب حادثه طراحی کرده‌اند.

برای هر رویداد تصادفی باید موارد زیر را شناسایی کنیم:

• پیشرفت (های) احتمالی حادثه
• وابستگی های سیستم
• پاسخ‌های مشروط سیستم به رویدادها

توابع ایمنی در آنالیز درخت رویداد

توابع ایمنی (به عنوان مثال موانع، سیستم‌های ایمنی، رویه‌ها و اقدامات اپراتور) که به رویداد آغازین پاسخ می‌دهند، به عنوان وضعیت دفاعی سیستم در برابر وقوع رویداد آغازین تلقی می‌شود.

توابع را می‌توان در گروه های زیر طبقه بندی کرد:

• سیستم‌های ایمنی که به طور خودکار به رویداد اولیه پاسخ می‌دهند (به عنوان مثال سیستم‌های خاموش کننده خودکار)
• آژیر خطری که هنگام وقوع حادثه به اپراتور (ها) هشدار می‌دهند (به عنوان مثال سامانه‌های اعلام حریق)
• دستورالعمل‌های اپراتور پس از هشدار
• موانع یا روش‌های مهار که به منظور محدود کردن اثرات رویداد آغازین در نظر گرفته شده است

تحلیلگر باید به ترتیب توالی فعال شدن، همه موانع و توابع ایمنی را که بر عواقب یک رویداد آغازین تأثیر دارد را شناسایی کند. زنجیره‌های احتمالی وقایع و گاهی اوقات نیز توابع ایمنی، ممکن است تحت تأثیر عوامل مختلف خطرزا (حوادث یا حالت‌ها) قرار بگیرند مانند:

• احتراق یا عدم اشتعال در نشت گاز
• انفجار یا عدم انفجار
• چه زمانی از روز است
• جهت باد به سمت جمعیت است یا نه
• شرایط هواشناسی
• شامل نشت گاز/مایع هست یا خیر

ساخت درخت رویداد

درخت رویداد، توالی زمانی و زنجیره وقایع پس از رویداد اولیه را نشان می‌دهد. از رویداد آغازین شروع می‌شود و از طریق موفقیت‌ها و / یا شکست توابع ایمنی که نسبت به رویداد آغازین واکنش نشان می‌دهند، پیش می‌رود. عواقب یا پیامدها رویدادهایی هستند که به طور واضح مشخص شده‌اند و از رویداد آغازین ناشی می‌شوند.

دنباله‌ای از رویدادها در درخت رویداد

نمودار معمولا از چپ به راست رسم و از رویداد آغازین شروع می‌شود. هر تابع ایمنی، گرهی در درخت رویداد نامیده می‌شود و یا به صورت توصیف یک رویداد و یا یک سوال، که معمولا با دو پیامد به شکل باینری (درست یا غلط – بله یا خیر) فرموله می‌شود. در هر گره، درخت به دو شاخه تقسیم می‌شود: شاخه بالایی حاکی از آن است که توصیف رویداد در جعبه بالا صحیح است و شاخه پایینی حاکی از آن است که اشتباه است. اگر شرح هر گره را بگونه‌ای فرموله کنیم که بدترین نتیجه همیشه در شاخه بالایی باشد، نتایج معمولا به ترتیب نزولی از بدترین به بهترین حالت رتبه‌بندی می‌شوند.

توابع ایمنی باید با یک جمله (منفی) توصیف شود، به عنوان مثال، ” تابع ایمنی X کار نمی‌کند” که این بدان معنی است که وقتی رویداد تصادفی مشخص شده رخ می‌دهد، مانع X قادر به انجام عملکرد (های) مورد انتظار خود نیست.

رویدادهای تکمیلی را باید با جمله‌هایی (در بدترین حالت) توصیف کرد، به عنوان مثال:

• گاز مشتعل می‌شود
• باد به سمت منطقه مسکونی می‌وزد

خروجی‌های یک رویداد منجر به وقایع دیگر می‌شود. روند توسعه تا رسیدن به پیامدها ادامه دارد. اگر نمودار بیش از حد بزرگ باشد که در یک صفحه ترسیم نشود، می‌توان شاخه‌ها را جدا و آنها را در صفحات مختلف ترسیم و صفحات را توسط نمادهای انتقال به یکدیگر مرتبط کرد. برای یک زنجیره از n رویداد، 2 به توان n شاخه درخت وجود خواهد داشت. در بسیاری از موارد ممکن است با حذف شاخه‌های غیرممکن تعداد کاهش یابد.

شرح توالی رویداد نتیجه

آخرین مرحله در بخش کیفی تجزیه و تحلیل، توصیف توالی‌های مختلف ناشی از رویداد آغازین است. یک یا چند توالی ممکن است نشان دهنده بهبودی ایمنی سیستم و بازگشت به عملکرد عادی یا خاموش شدن خودکار باشد. توالی‌های پر اهمیت از نقطه نظر ایمنی، مواردی هستند که منجر به حادثه می‌شوند.

تحلیلگر باید تلاش کند تا پیامدهای حاصل را به روشی و بدون ابهام توصیف کند. وقتی عواقب توصیف می‌شوند، تحلیلگر می‌تواند آنها را با توجه به اهمیت آنها درجه بندی کند. ساختار نمودار، که به وضوح پیشرفت حادثه را نشان می‌دهد، به تحلیلگر کمک می‌کند تا مشخص کند که آیا روش‌های اضافی یا سیستم‌های ایمنی در محافظت در برابر این حوادث موثر هستند یا نه. بعضی اوقات، تقسیم نتایج نهایی آنالیز درخت رویداد ETA به دسته‌های مختلف همانطور که در شکل زیر نشان داده شده است، ممکن است مفید واقع شود. در این مثال، از دسته‌های زیر استفاده می‌شود (پیشنهاد میکنیم مقاله ریسک چیست را مطالعه نمایید):

• خطر جانی
• آسیب مادی
• آسیب محیطی

در هر گروه، عواقب رتبه‌بندی می‌شوند. برای گروه “خطر جانی”، زیر مجموعه‌های 0، 1-2، 3-5، 6-20 و بالاتر از 20 پیشنهاد می‌شود. برای دسته‌های “آسیب مادی” و “آسیب زیست محیطی” زیرشاخه‌های ناچیز (N)، کم (L) ، متوسط (M) و زیاد (H) در نظر گرفته شده است. این دسته‌ها باید برای هر موضوع خاص باز تعریف شود. اگر ما قادر به قرار دادن نتایج در یک گروه واحد نیستیم، می‌توانیم یک توزیع احتمال را برای زیرشاخه‌ها ارائه دهیم. به عنوان مثال نتیجه یک زنجیره رویداد ممکن است این باشد که کسی با احتمال 50٪ کشته نشود ، 1 تا 2 نفر با احتمال 40٪ و 3 تا 5 نفر با احتمال 10٪ کشته شوند. اگر ما علاوه بر این بتوانیم فراوانی را تخمین بزنیم، تخمین نرخ تلفات مهلک FAR مربوط به رویداد آغازین، راحت خواهد بود.

مثال جداکننده دریایی با درخت رویداد

بخشی از قسمت پردازش را در تأسیسات تولید نفت و گاز دریایی در نظر بگیرید. مخلوطی از روغن، گاز و آب حاصل از چاه‌های مختلف با یک مَنیفولد یا چندراهه، جمع شده و به دو قطار فرآیند یکسان هدایت می‌شود. گاز، روغن و آب در چندین جدا کننده از هم جدا می‌شوند. سپس گاز حاصل از قطارهای فرآیند در یک منیفولد جمع شده و از طریق کمپرسورها به خط لوله صادرات گاز منتهی می‌شود. روغن روی تانکرها بارگیری می‌شود و آب تمیز مجدداً به مخزن تزریق می‌شود.

طرح جداکننده گاز مرحله اول

میزان فشار لازم برای فعال سازی سه لایه محافظ سیستم ایمنی در شکل زیر نشان داده شده است. ما بسته به عملکرد یا عدم کارکرد این سه سیستم ایمنی، پیامدهای متفاوتی خواهیم داشت، بنابراین سیستم برای روش آنالیز درخت رویداد یا همان ETA مناسب است. رویداد آغازین “انسداد خط خروجی گاز” است. یک درخت رویداد احتمالی برای این رویداد آغازین در شکل زیر ارائه شده است.

میزان فشار لازم برای فعال سازی سه لایه محافظ ایمنی فرآیند

استفاده از تجزیه و تحلیل درخت رویداد برای رویداد آغازین “انسداد خط خروجی گاز”

همانطور که مشخص است، چهار نتیجه بسیار متفاوت بدست آمد. مهمترین نتیجه “پارگی یا انفجار جدا کننده” است و در صورت احتراق گاز ممکن است منجر به از بین رفتن کامل تاسیسات شود. با این وجود احتمال این نتیجه بسیار کم است زیرا راپچر دیسک یک وسیله بسیار ساده و قابل اعتماد است. دومین نتیجه مهم “نشت گاز از راپچر دیسک است.” اهمیت این نتیجه به نوع طراحی سیستم بستگی دارد، اما در صورت احتراق گاز ممکن است برای برخی از تأسیسات بسیار حیاتی باشد. نتیجه بعدی “شعله ور شدن گاز نشت کرده” معمولاً یک رویداد غیر بحرانی است، اما منجر به ضرر اقتصادی و توقف تولید خواهد شد. آخرین نتیجه “خاموش شدن کنترل شده” است که فقط منجر به توقف تولید می‌شود. استفاد از آنالیز حساسیت نیز میتوانید مفید باشد.

مزایا و معایب روش آنالیز درخت رویداد ETA

مثبت:

• به دنبال یک رویداد اولیه می‌توان زنجیره‌هایی از رویدادها را مجسم کرد
• توابع ایمنی و توالی فعال سازی آن‌ها مشخص می‌شود
• مبنای خوبی برای ارزیابی نیاز به روش‌های جدید / بهبود یافته و توابع ایمنی است

منفی:

• هیچ استانداردی برای نمایش گرافیکی درخت رویداد وجود ندارد
• در هر تجزیه و تحلیل فقط یک رویداد آغازین قابل بررسی است
• به راحتی می‌توان از وابستگی‌های ظریف سیستم چشم پوشی کرد

منابع‎:

ntnu.edu

نمودار علت و معلول (استخوان ماهی )

نمودار علت و معلول (استخوان ماهی)

نمودار علت و معلولی ابزاری بصری است که برای سازماندهی منطقی دلایل احتمالی یک مسئله یا اثر خاص و نمایش گرافیکی آنها با جزئیات استفاده می‌شود بطوری که روابط علی بین تئوری‌ها را نشان می‌دهد. نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا اسامی محبوب دیگر نمودار علت و معلولی است. در واقع برای تشخیص علت یک مسئله، نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی به سازماندهی نظریه‌های مختلف در مورد دلایل اصلی این مشکل کمک می‌کند و آنها را به صورت گرافیکی ارائه می‌دهد. این روش نیز مانند روش ارزیابی ریسک به روش FMEA یک روش برای ارزیابی ریسک است. اما نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ چگونه باید از آن استفاده کرد!؟ و تفاوت آن با درخت خطا و درخت تصمیم در کجاست؟ در ادامه توضیحات کاملی ارائه خواهد شد.

نمودار علت و اثر، یا همان نمودار ماهی، یک ابزار بصری است که برای شناسایی و سازماندهی علت‌های ممکن یک مشکل خاص یا اثر استفاده می‌شود. این نمودارها توسط دکتر کائورو ایشیکاوا، یک متخصص کنترل کیفیت ژاپنی، در دهه ۱۹۶۰ میلادی توسعه یافت. نمودار C-E ابزاری بنیادی است که در مراحل اولیه مورد استفاده تیم بهبود قرار می‌گیرد. ایده‌های ایجاد شده در طول یک جلسه طوفان مغزی برای پر کردن این نمودار استفاده می‌شوند (یا دیگر روش های رایج مانند تکنیک دلفی، ساختار شکست ریسک و غیره). از آنجا که ممکن است لیست موضوعات موجود در C-E بسیار زیاد باشد، تیم باید از اولویت بندی برای ایجاد لیستی از علل احتمالی که می‌خواهند بیشتر بررسی کنند، استفاده کند. در راس نمودار “اثری” است که تیم در حال بررسی آن است. تیم دلایل بالقوه ای برای این اثر می‌یابد و اسکلت به علل بالقوه متعدد تبدیل می‌شود.

مثال‌های نمودار علت و معلولی

یک نمودار ساده علت و معلول یا استخوان ماهی در شکل 1 نشان داده شده است. پدیده‌ای که قرار است به آن پرداخته شود «از دست دادن کنترل ماشین» است. برخی از عوامل اصلی ممکن که در «از دست دادن کنترل» نقش دارند پنجری لاستیک، لغزنده بودن جاده، نقص فنی و اشتباه راننده هستند. هر یک از این دسته‌‌های اصلی و عمده ممکن است به نوبه خود دلایل متعددی داشته باشد. ترکیدن لاستیک ممکن است ناشی از میخ، سنگ، شیشه یا فشار زیاد باشد. رابطه علت و معلولی را می‌توان در صورت لزوم پی گیری کرد. از دست دادن کنترل ممکن است ناشی از نقص فنی خودرو باشد. این خرابی ممکن است به علت خرابی ترمز باشد که خود به دلیل از دست دادن روغن ترمز یا از استفاده از لنت های فرسوده باشد. احتمالاً می‌توانید به فاکتورهای دیگری برای افزودن به این نمودار فکر کنید.

شکل 1: مثالی از نمودار علت و معلول با طرح مسئله “از دست دادن کنترل ماشین”

همانطور که از شکل 1 می‌بینیم، این ابزار دارای سه ویژگی اساسی برجسته است:

• این یک نمایش بصری از عواملی است که ممکن است در اثر مشاهده‌شده یا پدیده‌ای که بررسی می‌شود، نقش داشته باشند.
• رابطه متقابل بین عوامل سببی محتمل به وضوح نشان‌داده شده‌است. یک عامل علی ممکن است در چندین مکان در نمودار ظاهر شود. به عنوان مثال، اگر دما هم بر رطوبت و هم بر ابعاد فیزیکی تأثیر بگذارد، دما در هر دو مکان ظاهر می‌شود.
• روابط متقابل عموماً کیفی و فرضی است

یک نمودار علت – معلولی معمولا به عنوان مقدمه‌ای برای توسعه داده‌های مورد نیاز برای ایجاد رابطه بین علت و معلول آماده می‌شود.

مثالی از نمودار علت و معلول درختی: از دست دادن کنترل ماشین

درخت علت و معلولی از نظر مفهومی مشابه نمودار علت و معلولی است و تفاوت زیادی با درخت رویداد دارد. بعضی اوقات ساخت آن آسان‌تر است. شکل 2 مطالب شکل 1 را به صورت درختی باز تولید می‌کند.

شکل 2: نمودار علت معلول درختی : ازدست دادن کنترل ماشین

مفاهیم کلیدی در نمودار علت و معلول :

1. نمودار علت و معلولی نمی تواند علت اصلی را تشخیص دهد. این روش علل مختلفی را که ممکن است در مسئله نقش داشته باشد به صورت گرافیکی ارائه می‌دهد.
2. یک نمایش بصری از عواملی است که ممکن است به بررسی یک مسئله کمک کند.
3. یک عامل علی ممکن است در چندین مکان در نمودار ظاهر شود.
4. روابط متقابل عموماً کیفی و فرضی است.
5. این موضوع توجه همه اعضای تیم را به روشی ساختار یافته و منظم بر روی مسئله‌ای خاص موجود متمرکز می‌کند.

اجزای نمودار علت و معلولی را در تصویر زیر مشاهده می‌کنید:

شکل 3: اجزای نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی

رابطه توالی علت و معلول

مهمترین ملاحظه در ساخت نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی درک صحیح رابطه علت و معلولی است. وقتی شخصی نمودار را کامل کرد، باید بتواند از هر نقطه پایانی شروع کند و نمودار را به شرح زیر بخواند (با استفاده از شکل 1 به عنوان مثال): “برف باعث لغزندگی جاده می‌شود و لغزنده بودن جاده باعث از بین رفتن کنترل ماشین می‌شود.” متناوباً، می‌توان با توضیح این پدیده شروع کرد و آن را مانند این رو به عقب خواند: “كنترل اتومبیل به دلیل لغزنده بودن جاده از بین رفته بود، جاده لغزنده بود زیرا برف داشت.” در یک نمودار با طراحی درست، خواندن هر یک از شاخه‌ها با این روش باید کاملاً منطقی باشد. ما ممکن است شواهدی نداشته باشیم که دلیل اصلی دقیقا همین بوده است، اما این گفته باید منطقی باشد.

همه منابع احتمالی علیت باید مورد توجه قرار گیرند. راه حل توجه به همه منابع احتمالی در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ حداقل چهار کلاس علت وجود دارد که ممکن است در هر مسئله‌ای وجود داشته باشد:

1. اشیایی مانند ماشین آلات و مواد
2. شرایطی مانند انگیزه‌ها، دما، یا سطح تقاضا
3. توالی زمان بندی شده در فرآیند مانند زمان روز یا توالی تولید
4. اثرات مرتبط با مکان مانند یک خط تولید خاص، اسکله بارگیری، توزیع کننده یا یک شعبه خاص.

برای ایجاد نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا این موارد باید همیشه با سوالات چی، چرا، چه زمانی و در کجای، پرسیده شود. علاوه بر مدل ۴-W (چه، چرا، وقتی، و کجا)، تیم‌هایی که از نمودارهای علت – معلولی استفاده می‌کنند، از دو لیست دیگر به عنوان 5-M در ساخت و 5-P در خدمات نیز استفاده می‌کنند که به شرح زیر است:

• 5-M در ساخت:

1. 1. نیروی انسانی
   2. مواد
   3. روش ها
   4. ماشین آلات
   5. اندازه گیری

• 5-P در خدمات:

1. 1. افراد (کارمندان)
   2. مقررات (لوازم)
   3. رویه ها
   4. مکان (محیط)
   5. مراجعان (مشتریان)

بکارگیری تکنیک‌های (4-M)، (W-5) و یا (5-P) در ایجاد طیف وسیعی از دلایل احتمالی بسیار مفید است. همه این تکنیک‌ها در همه موارد کاربرد ندارد. ممکن است تنها یکی از این لیست‌ها مفید باشد و یا حتی می‌توانید یک فهرست مختص به خودتان تهیه کنید. نکته مهم در نظر گرفتن همه منابع احتمالی علیت با طرح چندین سوال از جمله “چه رویه هایی داریم که ممکن است این مشکل را ایجاد کند؟” است.

نقاط قوت اصلی استفاده از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست

مزیت عمده این ابزار در این است که به صورت ساختاری و منظم توجه همه افراد درگیر را بر روی یک مشکل خاص متمرکز می‌کند و افراد را به خلاقیت بودن تشویق می‌کند. تکنیک 5 چرا (۵-W) را می‌توان برای رسیدن به دلایل ریشه‌ای به کار برد. هنگامی که یک مسئله به طور بالقوه تحت تأثیر فعل و انفعالات پیچیده در میان بسیاری از دلایل قرار گیرد، نمودار علت و معلولی شرایط مستند سازی و سازماندهی همه آنها را فراهم می‌کند. به همین دلیل، نمودار C-E توانایی برقراری ارتباط فوق العاده با دیگران را دارد.

چگونه می‌توان یک نمودار علت و معلول ایجاد کرد

کسب آمادگی

دانش مورد استفاده برای ساخت نمودار علت و معلولی از افراد آشنا به مسئله و از اطلاعات جمع آوری شده تا آن زمان حاصل می‌شود.

مقداری از قدرت نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا در بصری بودن آن است. رعایت چند قانون ساده تأثیر آن را افزایش می‌دهد:

مرحله 1: اثر یا مسئله را تعریف کنید

به طور واضح اثر یا مسئله‌ای که باید علل آن شناسایی شود، مشخص کنید. “اثر” باید به صورت کتبی تعریف شود.

اگر تأثیر بیش از حد کلی تعریف شود، توسط افراد مختلف متفاوت تفسیر می‌شود و باعث عدم تمرکز روی اثر خواهد شد. افراد ممکن است ملاحظاتی را مطرح کنند که ربطی به مساله نداشته باشد. به عنوان مثال، “شکایات زیادی از طرف مشتریان توسط اداره خدمات مشتری دریافت می‌شود” احتمالاً خیلی مبهم است. باید زمان بیشتری را به تجزیه و تحلیل اختصاص دهید تا مشکل خاص‌تری برای بررسی بیشتر بیان شود، مانند: “تعداد شکایات مشتری در مورد رزرو بیش از حد پروازها در سال گذشته دو برابر شده است.” البته اثر باید مستقیماً با هدف نیز مرتبط باشد.

مرحله ۲: قرار دادن اثر

اثر یا مسئله را در سمت راست و محصور در یک جعبه قرار دهید. مانند شکل زیر، ستون فقرات مرکزی را به صورت یک خط ضخیم به سمت آن بکشید.

شکل 4: مرحله نخست در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ ستون فقرات مرکزی نمودار علت و معلولی

مرحله 3: علل احتمالی را شناسایی کنید

برای شناسایی علل احتمالی از روش طوفان فکری یا یک رویکرد گام به گام منطقی استفاده کنید. طوفان فکری معمولا برای تیم هایی که در آن نفراتی روی بقیه نفوذ دارند و یا بعضی از افراد مشارکت نمی کنند مناسب است. همچنین، طوفان فکری در مواجهه با مشکلات غیرمعمول که به خلاقیت بالایی نیاز دارند، بهترین است.

اگر کسی از طوفان مغزی برای شناسایی علل احتمالی استفاده می‌کند، پس از آن که طوفان فکری به اتمام می‌رسد، ایده‌ها به ترتیب شکل ساختاری یک نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا ایجاد می‌شوند. این پردازش تقریباً به همان روشی که در زیر برای روش گام به گام توضیح داده شده انجام می‌شود، با این تفاوت که منبع اصلی ایده‌ها برای درج در نمودار از لیستی است که قبلاً در طوفان مغزی ایجاد شده است و نه مستقیماً از طرف اعضای تیم.

اگر اعضای تیم برای کار در این محیط آماده باشند، یک رویکرد گام‌به‌گام معمولا محصول نهایی را در زمان کمتری تولید می‌کند، و کیفیت روابط علی پیشنهادی معمولا بهتر خواهد بود.

در روش گام به گام، با شناسایی علل اصلی یا گروهی از علل که در انتهای خارهای اصلی خارج شده از ستون فقرات مرکزی نمودار قرار می‌گیرند، شروع کنید.

شروع کار میتواند با چند لیست ساده یادآوری از مناطق، منابع و عوامل مهم احتمالی ایجاد کننده باشد. این لیست‌ها به عنوان 5-M در ساخت و 5-P در خدمات مشخص می‌شوند، به شرح زیر:

1. نیروی انسانی: افراد (کارمندان)
2. مواد: مقررات (لوازم)
3. روش‌ها: رویه‌ها
4. ماشین آلات: مکان (محیط)
5. اندازه گیری: مراجعان (مشتریان)

4-W نیز می‌تواند به عنوان راهنمای مهم برای بررسی کامل امکانات استفاده شود:

1. What | چه؟
2. Why | چرا؟
3. When | چه زمانی؟
4. Where | کجا؟

اینها فقط مکانهای مفیدی برای شروع هستند. با یکی از این مجموعه‌ها شروع کنید و بعد از مدتی، نتایج را به مجموعه دیگری از حوزه‌های اصلی باز آرایی کنید که با مسوله شما متناسب است.

پس از شناسایی علل اصلی، یکی از آنها را انتخاب کرده و به طور سیستماتیک روی آن کار کنید، تا آنجا که ممکن است علل اصلی را شناسایی کنید. هر یک از این دلایل “ثانویه” را در نظر بگیرید و بپرسید که آیا هیچ عامل مرتبطی برای هر کدام از آن‌ها وجود دارد.

حرکت به طور سیستماتیک به پایین زنجیره علی در هر علت اصلی یا ثانویه را تا حد امکان ادامه دهید. ممکن است ایده‌هایی ظاهر شوند که باید در منطقه‌ای که قبلاً تکمیل شده است قرار داده شوند. حتماً مجددا به عقب برگردید و ایده جدید را اضافه کنید.

مرحله 4: علل عمده را قرار دهید

در نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی هر یک از دلایل عمده (نه کمتر از دو و به طور معمول بیش از شش) باید در یک جعبه بیان شده و توسط یک خط با زاویه حدود 70 درجه به ستون فقرات مرکزی متصل شود. اگر از تخته دیواری یا چیزی مانند آن استفاده می کنید، ثابت شده‌است که استفاده از یادداشت‌های چسبی برای جابه‌جایی علل اصلی و فرعی منحصر به فرد در مورد ستون فقرات اصلی مفید است. از آنجا که این یادداشت‌ها را می‌توان به راحتی به آن متصل کرد و جابجا کرد، فرآیند را انعطاف‌پذیرتر کرده و نتیجه را برای شرکت کنندگان آسان‌تر می‌سازد. به شکل زیر توجه کنید:

شکل 5: مرحله 4: علل عمده را قرار دهید

مرحله 5: علل را به ناحیه‌های اصلی اضافه کنید

دلایل را به هر ناحیه اصلی اضافه کنید. هر علتی که عامل یک ناحیه اصلی باشد در انتهای خطی که رسم می‌شود قرار می‌گیرد به طوری که با خطی به ناحیه اصلی متصل می‌شود و با ستون فقرات مرکزی موازی است. شکل 6 نحوه نمایش تعدادی از دلایل احتمالی مشکلات ناشی از موتور را نشان می‌دهد، که زمینه اصلی برخی از علائم بزرگتر است که توضیح داده می‌شود. (برای آشنای با مدیریت ریسک پیشنهاد میکنیم مقاله ریسک چیست ؟ و ارزیابی ریسک چیست ؟ را مطالعه نمایید)

شکل 6: دلایل را به منطقه اصلی اضافه کنید

نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی معمولاً آسان تر خوانده می‌شوند و اگر متن در انتهای خط قرار گرفته باشد مانند شکل 6 از نظر بصری خوشایندتر به نظر می‌رسند. بعضی متن را روی خط قرار می‌دهند. تمایل به استفاده و خواندن متن روی خط دشوارتر است، به خصوص که سطوح دلایل فرعی زیاد شود.

مرحله 6: دلایل فرعی را برای هر علت اضافه کنید

در ادامه باید دلایل فرعی را برای هر علتی که قبلاً وارد شده اضافه کنید. هر یک از این دلایل بنا به جایگاهی که دارند به موازات خط اصلی یا ستون فقرات مرکزی قرار می‌گیرد. شکل 7 نمونه تکمیل‌تر شده‌ی نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا است که در مرحله 5 معرفی شده است. توجه داشته باشید که چگونه گاورنر و گاز به عنوان دلایل احتمالی سرعت اشتباه موتور اضافه شده‌اند. نقص عملکرد ممکن است ناشی از هر دو عامل باشد: کالیبراسیون معیوب و یا اتصال معیوب.

شکل 7: دلایل فرعی را برای هر علت اضافه کنید

موازی نگه داشتن خطوط، خواندن را راحت تر و جلوه بصری را دلپذیرتر می‌کند. واضح است که وقتی شخص واقعاً در یک جلسه تیمی روی نمودار C-E کار می‌کند، همیشه نمی توان خطوط را مرتب و مرتب نگه داشت. با این حال، در مستندسازی نهایی، مشخص شده است که استفاده از خطوط موازی باعث می‌شود تا نمودار رضایت‌بخش تری ایجاد شود. نمودار متشکل از خطوط با جهت گیری تصادفی مانند مثال زیر خواندن آن دشوارتر است و حرفه‌ای به نظر نمی‌رسد.

شکل 8: بدترین اشتباه در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ نمودار متشکل از خطوط با جهت گیری تصادفی

مرحله هفتم: افزودن دلایل احتمالی را ادامه دهید

به اضافه کردن علل احتمالی به نمودار، تا زمانی که هر شاخه به یک علت ریشه‌ای برسد، ادامه دهید. همانطور که نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا ساخته می‌شود، اعضای تیم تمایل دارند که در امتداد زنجیره ای از حوادث که زنجیره علیت نامیده می‌شود، حرکت کنند. تیم‌ها از اثر نهایی که سعی دارند توضیح دهند ابتدا به حوزه‌های اصلی علیت، سپس به علل فرعی هر یک از آن‌ها، و به همین ترتیب به سمت دیگر علل حرکت می‌کنند. این فرایند چه زمانی متوقف می‌شود؟ تیم‌ها باید زمانی این روند را متوقف کنند که در انتهای هر زنجیره به یک علت ریشه‌ای بالقوه برسند.

علت اصلی دارای سه ویژگی است که به شما در توضیح زمان متوقف شدن کمک می‌کند:

• اول، این علت باعث رویدادی می‌شود که تیم بدنبال آن بوده است – یا مستقیماً یا از طریق دنباله ای از دلایل و معلول‌های میانی
• دوم اینکه مستقیماً قابل کنترل است، یعنی اعضای تیم می‌توانند برای تغییر این علت مداخله کنند. در مثال موتور که در بالا استفاده کرده‌ایم، نمی‌توان مستقیماً سرعت را کنترل کرد. کنترل سرعت به عملکرد مناسب دریچه گاز و گاورنر بستگی دارد اما در عین حال کنترل مناسب دریچه به کالیبراسیون صحیح و عملکرد مناسب اتصال بستگی دارد. کالیبراسیون و اتصال را می‌توان کنترل کرد. پی آنها دلایل اصلی هستند
• سوم، در نتیجه دو ویژگی دیگر، اگر نظریه مربوط به یک ورودی خاص در نمودار ثابت شود که درست است، پس، از بین بردن آن علت اصلی بالقوه منجر به حذف یا کاهش اثر مسئله‌ای می‌شود که به دنبال آن بودیم

مرحله 8: بررسی اعتبار منطقی هر زنجیره علی

اعتبار منطقی هر زنجیره علی را بررسی کنید. هنگامی که نمودار C – E کامل شد، هر ریشه بالقوه را به صورت رو به جلو بخوانید. دقت کنید که هر زنجیره علی، منطقی و عملیاتی باشد. مثال زیر که بخشی از نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی است، را در نظر بگیرید که به دنبال توضیح اشتباهات در فرآیند ورود سفارش است. یک قسمت اصلی خطاها مربوط به خطاهای شماره قطعات است. نمایندگان فروش در کاتالوگ بخشی را جستجو می‌کنند و شماره قطعه را در فرم سفارش وارد می‌کنند. سپس اطلاعات فرم وارد یک پایگاه داده می‌شود.

شکل 9: بررسی اعتبار منطقی هر زنجیره علی

با ریشه پیشنهادی، “خطای کلیدی” آغاز کنید. سپس آن را به شرح زیر بخوانید: “اشتباهات کلیدی باعث خستگی می‌شوند که منجر به اشتباه در اعداد و ارقام می‌شود …”هنگامی که می‌خواهیم نمودار را بخوانیم، مشکل روشن می‌شود. خطاهای کلیدی باعث خستگی نمی شوند بلکه خستگی باعث خطاهای کلیدی می‌شود و نمودار باید به صورت زیر سازماندهی شود.

شکل 10: بررسی اعتبار منطقی هر زنجیره علی

با ترسیم مجدد، نمودار «خستگی ، قالب فرم و آموزش» را به عنوان دلایل اصلی در هر سه شاخه اصلی از دلایل «اشتباه وارد کردن شماره قطعه» معرفی می‌کند. چون این روش زنجیره‌های علت منطقی را ردیابی می‌کنند، طراحی راه‌های موثر برای آزمودن تئوری‌ها آسان‌تر است (جهت مطالعه بیشتر مقاله مدیریت ریسک پروژه چیست ؟ را مطالعه نمایید یا کتاب مدیریت ریسک PDF را دانلود نمایید).

مرحله ۹: کنترل کامل بودن

همانطور که در بخش تفسیر به طور کامل بحث شد، موارد زیر را بررسی کنید:

• شاخه های اصلی با کمتر از سه علت
• شاخه‌های اصلی با دلایل بسیار کمتری نسبت به بقیه
• شاخه‌های اصلی که جزئیات کمتری دارند و علل فرعی آنها کمتر از بقیه است
• شاخه های اصلی که علل عمده آنها بیشتر از سایر شاخه‌ها است

وجود یکی از این شرایط به طور خودکار به معنای نقص در نمودار نیست، فقط نشان می‌دهد که تحقیقات بیشتری لازم است. در این مرحله، بهتر است دوباره (4-M)، (W-5) و یا (5-P) را بررسی کنید.

بهترین زمان استفاده از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست

تدوین نظریه ها

کاربرد اصلی نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا برای آرایش منظم تئوری‌ها در مورد دلایل مشکل کیفی مشاهده‌شده است که تیم برای حل آن تعیین می‌شود. هنگامی که نظریه‌ها به خوبی درک و ترتیب داده شوند، تیم از بهترین قضاوت جمعی خود برای شناسایی این نظریه‌ها که باید مورد آزمایش قرار گیرد استفاده خواهد کرد. هدف نهایی مرحله توصیف، شناسایی علت/ علل اصلی مشکل است.

همچنین فرصتهای دیگری برای نظریه پردازی وجود دارد. این تیم ممکن است بخواهد بداند که چرا بعضی از بخش‌ها بهتر از قسمتهای دیگر کار می‌کنند. مثلا:

• چرا اتومبیل A به ازای هر گالن، ده درصد بهره‌وری بهتری از سایر وسایل نقلیه مشابه آزمایش شده را بدست می‌آورد؟
• چرا بهره‌وری خط تولید B همیشه بالاتر از بهره‌وری خطوط دیگر است؟

طراحی برای فرهنگ

در مرحله بهبود، نمودار علت و معلولی نیز ممکن است برای تیم در بررسی تأثیر فرهنگی درمان پیشنهادی آن مفید باشد. نمودار علت و معلولی گاهی می‌تواند در اندیشیدن سیستماتیک در مورد مقاومتی که راه حل پیشنهادی می‌تواند داشته باشد مفید باشد. اگر پدیده‌ای مد نظر، در برابر درمان پیشنهادی مقاومت می‌کند، تیم می‌تواند یک نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا را برای شناسایی مهمترین مقاومت‌هایی که برای رفع آن لازم است، ایجاد کند.

چگونه نمودارهای علت و معلول را تفسیر کنیم

نتیجه

اما نتیجه استفاده از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ نمودار علت معلول مانند برخی ابزارهای دیگر پاسخی به یک سوال ارائه نمی دهد. ارزش اصلی آن این است که به عنوان وسیله‌ای برای تولید، به روش بسیار متمرکز، لیستی از تمام دلایل شناخته‌شده یا مشکوک که به طور بالقوه در اثر مشاهده‌شده نقش دارند، عمل کند. در زمان ایجاد نمودار علت و معلولی ، معمولاً مشخص نیست که آیا این علل، باعث ایجاد اثر هستند یا خیر.

یک نمودار علت و معلولی مناسب، وسیله‌ای عالی برای کمک به دستیابی به درک مشترک از یک مسئله پیچیده است، که تمام عناصر و روابط آن در هر سطح از جزئیات به وضوح قابل مشاهده است. با اولویت بندی علل احتمالی یا نظریه‌ها برای بررسی بیشتر می‌توان از خروجی نمودار استفاده کرد. (شاید بتوان یکی از اشکالات عمده این روش را در این دانشت که به حدی کیفی است که نمیتوان از روشهای مرسومی مانند آنالیز حساسیت یا شبیه سازی مونت کارلو برای ارزیابی آن استفاده کرد)

تفاوت بین نظریه و واقعیت

اشاره شد که نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا نظریه‌ها را ارائه می‌دهند و آنها را سازمان می‌دهند. تنها هنگامی که نظریه‌ها با داده‌ها آزمایش می‌شوند، می‌توان علل پدیده‌های مشاهده شده را اثبات کرد. نمودار علت و معلولی به سازماندهی و جستجوی علل کمک می‌کند، اما علل را مشخص نمی کند. سایر ابزارها مانند تحلیل پارتو، نمودارهای نقطه‌ای یا اِسکَتِر و هیستوگرام، برای تجزیه و تحلیل داده‌ها به منظور ایجاد رابطه علت و معلولی استفاده خواهند شد.

بررسی کامل بودن

همانطور که نمودار علت و معلولی ساخته می‌شود، باید از نظر کامل بودن بررسی شود. هیچ قانون دقیقی برای این بررسی وجود ندارد، اما برخی از دستورالعمل‌ها مفید هستند.

مطمئن باشید که (4-M)، (W-5) و یا (5-P) استفاده کرده‌اید. به طور کلی، هر شاخه اصلی نمودار حداقل سه یا چهار شاخه اضافی خواهد داشت. در صورت عدم انجام این کار ، ممکن است بررسی بیشتر در مورد آن شاخه توصیه شود تا بررسی شود که آیا به طور کامل درک شده است یا خیر.

اگر بعضی از شاخه های اصلی علت های کمتری به آنها پیوست شده باشد، یا اگر علل ایجادشده به همان مراحل زنجیره علیت بر نگردد، ممکن است شما به اندازه سایر عناصر، از این فرآیند درک کاملی نداشته باشید. جستجو از افراد دیگری که با آن عنصر و فرایند آشنا هستند مناسب خواهد بود.

اگر برخی شاخه‌ها در مقایسه با دیگر شاخه‌ها با ظرفیت بیشتری به نظر برسند، بررسی کنید که آیا ممکن است به طور مناسب به دو یا چند شاخه اصلی تقسیم شوند.

بررسی کنید که علت در پایان هر زنجیره علیت به طور بالقوه یک دلیل اصلی است. چنین علت اصلی بالقوه ای به طور معمول سه شرط را برآورده می‌کند:

1. شما می‌توانید یک رابطه علت و معلولی منطقی را از آن علت، از طریق تمام علل واسطه، تا نتیجه نهایی که توضیح داده شده، دنبال کنید.
2. این علت به طور مستقیم قابل کنترل است.
3. بنابراین اگر نشان داده شود که این امر درست باشد، این علت حذف یا کاهش خواهد یافت.

مشکلات و دام های احتمالی در تفسیر

جدی ترین سوء تفسیر از نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ جدی ترین سوء تفسیر ممکن از نمودار علت و معلولی اشتباه گرفتن این ترتیب منظم نظریه‌ها با داده های واقعی است. نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی یک روش قدرتمند و مفید برای توسعه نظریه‌ها، نمایش آنها و آزمایش سازگاری منطقی آنها است. اما هیچ جایگزینی برای آزمایش تجربی نظریه‌ها نیست.

عدم انجام این بررسی‌ها می‌تواند سودمندی نمودار را تا حد زیادی کاهش دهد و اغلب منجر به اتلاف وقت ارزشمند در جمع آوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات غلط می‌شود.

یک دام متداول دیگر شروع ساخت دیاگرام قبل از تحلیل دقیق اطلاعات موجود است. در چنین مواردی، ممکن است تاثیری که توضیح داده می‌شود آنقدر عمومی و بد تعریف شده باشد که تمرکز بیش از حد تیم را در پی خواهد داشت و نمودار حاصل ممکن است بیش از حد بزرگ، پیچیده و استفاده از آن دشوار باشد. یک تعریف مسئله‌‌ی واضح و دقیق، نظریه‌های مرتبط، روابط علی بهتر، و یک مدل موثرتر برای انتخاب و آزمایش نظریه‌ها را تولید خواهد کرد.

دام نهایی این است که نظریه‌های پیشنهادی و در نظر گرفته شده را محدود کنیم. در حالی که توضیحات باید تا حد امکان دقیق تعریف شود، تیم باید تا آنجا که ممکن است نظریه‌های بیشتری در مورد علل آن ایجاد کند. اگر تیم مجموعه وسیعی از نظریه ها را توسعه ندهند، ممکن است جدی ترین علت ریشه‌ای را از دست بدهند.

گام بعدی چیست؟

اما گام بعدی در نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ با در دست داشتن یک مجموعه کامل و منطقی از نظریه‌ها، تیم اکنون می‌خواهد کشف کند که دلایل اصلی چیست!؟ این رویکرد ساختاری برای شناسایی نظریه‌ها امکان بررسی موارد مهم را به جای اتلاف وقت برای نظریه های پیش پا افتاده فراهم می‌کند. یک یا چند مورد از این نظریه‌ها برای آزمایش انتخاب می‌شود، داده های مورد نیاز برای آزمون را جمع آوری می‌کنند و یک یا چند ابزار دیگر را روی این داده‌ها اعمال می‌کنند تا نظریه های مورد آزمایش را تأیید یا رد کند.

دانلود قالب نمودار علت و معلول یا استخوان ماهی

الگو و قالب مناسب برای نمودار علت و معلول (ایشیکاوا) چیست ؟ از الگوی زیر با استفاده از تکنیک 5-چرا و برای ایجاد نمودار استخوان ماهی یا ایشیکاوا اقدام کنید.

برای استفاده از الگو:

• با استفاده از دکمه پایین قالب را دانلود کنید.
• اثر یا علامت را در جعبه مربوط به اثر (Effect) قرار دهید.
• علل احتمالی را شناسایی کنید و آنها را در جعبه های علت (Cause) قرار دهید.
• علل فرعی (Sub Cause) را به دلیل اصلی اضافه کنید، اضافه کردن علل فرعی را همچنان ادامه دهید تا به یک دلیل اصلی برسید.
• اعتبار هر یک از علل را بررسی کنید.

منابع:juran.com

مدیریت ایمنی فرایند در صنایع نفت ،گاز و پتروشیمی (PSM)

ايمنی فرآيند در صنايع نفت و گاز و پتروشيمی

توجه به سیستم‌های ایمنی فرایند در صنایع پرکاربردی مانند پتروشیمی، نفت و گاز از اهمیت زیادی برخوردار است زیرا در این صنایع ما با مواد قابل اشتعال، سمی و قابل انفجاری روبرو هستیم که بنا به دلایل مختلفی مانند امکان نشت ممکن است پدیده آتش‌سوزی و انفجار ناشی از نشت بخار آب و مواد قابل اشتعال رخ دهد. هنگام به وجود آمدن چنین مشکلاتی حوادث ناگواری را شاهد خواهیم بود که اغلب غیرقابل‌جبران هستند. در نتیجه برای حفظ ایمنی انسان‌ها، محیط‌ زیست، تجهیزات و سرمایه باید همواره به سیستم‌های ایمنی فرایند توجه لازم را داشته باشیم. داشتن این سیستم‌ها به همراه مطالعات فنی مهندسی، هنگام طراحی نقشه یک اصل ضروری است و در صورتی که ب‌توانید میزان و دقت این اطلاعات فنی را بالا ببرید می‌توان سلامت انسان، محیط‌ زیست، اعتبار و سرمایه شرکت را تضمین کرد. در ادامه می‌خواهیم بیشتر با سیستم‌های ایمنی فرایند در صنایع نفت و گاز و پتروشیمی آشنا شویم.

ايمني فرآيند یا Process Safety System چیست؟

نکته‌ای که جالب است بدانید این است که شرکت‌های بیمه برای سرمایه‌گذاری در صنایع نفتی علاقه‌مند هستند تا اطلاعات ایمنی فرایند خود را هنگام طراحی نقشه‌ها بالا ببرند؛ بنابراین داشتن مطالعات فنی درباره ایمنی فرایند برای اطمینان در سرمایه‌گذاری نکته بسیار حائز اهمیتی است. اما بروز انفجار ناشی از نشت مداوم ممکن است مسئله‌ای باشد که همیشه با آن روبرو باشیم، زیرا این اتفاق در صنایع نفتی و شیمیایی به وفور رخ می‌دهد. اما با داشتن مطالعات، طبقه‌بندی مناطق خطر و همچنین خرید صحیح تجهیزات الکتریکی متناسب می‌توان تا حد زیادی از به وجود آمدن چنین حوادثی که منجر به انفجار می‌شوند جلوگیری کرد. سیستم‌های ایمنی فرایند شامل سیستم‌های Passive & Active هستند که در ادامه به معرفی آن‌ها خواهیم پرداخت.

Passive system

این سیستم‌ها قبل از به وجود آمدن انفجار، آتش و نشت توانایی شناخت و دفع آن را دارند.

Active system

این سیستم‌ها بعد از به وجود آمدن آتش، انفجار و یا نشت توانایی کاهش اثرات و محدود کردن نتایج و اثرات حادثه را دارند.

Fire and Gas Detection System یا f&g چیست؟

این سیستم که به آن سیستم دیوار گفته می‌شود یک سیستم اکتیو است و به محض اینکه سیگنال را از سیستم F&G یا خط هوا دریافت کند، فعالیت خود را آغاز می‌کند و آب را روی تجهیزات مورد نظر برای اطفاء حریق تخلیه می‌کند و در نتیجه مانع از ادامه حریق و آسیب رساندن به قسمت‌های دیگر می‌شود. سیستم‌های Co2/Inert Gas/FM200/،CF3I. و ساير سیستم‌های اطفاء حريق در واقع یک سيستم Active در مناطق سربسته است و برای قطع حريق احتمالي در مناطق سربسته مثل ساختمان‌ها، کانتینرها… مورد استفاده قرار می‌گیرد. با داشتن این سیستم می‌توانید از به وجود آمدن نشت جلوگیری کنید و در نتیجه امکان اشتغال و انفجار را کاهش دهید. این تجهیزات می‌توانند حوادث احتمالی را شناسایی کرده و با قطع منبع نشت مانع از به وجود آمدن حادثه بزرگ‌تری شوند در واقع این سیستم‌ها هر دو نقش Active و Passive را بازی می‌کند که می‌تواند مانع از به وجود آمدن هرگونه حادثه شود.

فلر سیستم یا Flare system چیست؟

فلر سیستم در واقع تمامی مواد قابل اشتعال و سمی که ناشی از عملکرد PSVها یا Pressure safety valve هستند را جمع‌آوری کرده و در محیطی خارج از نقشه که به آن محیط استریل گفته می‌شود قرار می‌دهند. این موضوع به خصوص درباره سیالات و میعاناتی که قابل اشتعال هستند نیز صادق است.

Fire Proofing چیست؟

پس از اینکه فرآیند احتراق به وجود می‌آید و احتمال تغییر فرم تجهیزات و کابل وجود دارد، با ایجاد Fire Proofing روی تمامی تجهیزات مذکور می‌توان مانع از نابودی تجهیزات شد. با داشتن Fire Proofing حتی پس از آتش‌سوزی امکان استفاده مجدد از تجهیزات میسر می‌شود، زیرا تقریباً حدود یک ساعت امکان استفاده مجدد از تجهیزات و سرمایه شرکت برای شما فراهم است که می‌تواند کمک بسیار بزرگی به سرمایه شرکت کند.

HIPS System یا High integrity Pressure Safety System چیست؟

سيستم HIPS شامل يك كنترل ولو يا شات دان ولو است كه در فشار‌های بسيار بالا معمولاً در تجهيزات سرجاهي همانند Xmas tree valve به همراه يك Logic solver عمل می‌کند و باعث قطع جريان در شرايط اضطراری می‌شود؛ در نتیجه ابن سیستم یک سيستم Passive است.

Fire water Pump system چیست؟

درواقع سيستم هوشمند fire water pump به محض دريافت سیگنال از خط آب آتش ‌نشانی ناشی از كاهش فشار يا دريافت سیگنال از سيستم F&G، فعالیت خود را آغاز می کند و فشار مورد نیاز آب در خطوط اصلی آب آتش ‌نشانی را تأمين می‌کند، این سیستم یک سيستم Active است.

Relief System چیست؟

هنگام افزايش فشار در تجهيزات، اين سيستم فعالیت خود را آغاز كرده و توسط Blow down valveها یا BDV مانع از افزايش فشار و fail احتمالي می‌شود. عملكرد ESDV / SDV / BDV / XVها از طريق fire zone و شات داون انجام می‌شود.

سیستم Piping Material selection / vessels material selection چیست؟

هنگام تخليه و كاهش فشار، انتخاب مواد در سيستم Piping /vesslel با رويكرد رفتار دما در آن فشار مورد نظر است، در نتیجه این سیستم یک نوع سيستم Passive است. بسياري از حوادث فرآیندی هنگامی رخ می‌دهد كه زمان افت فشار همراه با افت دما متريال انتخاب شده تجهيز توان تحمل اين شرايط را نداشته باشد و با ترک خوردگی و در نهایت شکستن تجهيز، زمینه‌ساز حادثه فاجعه بار شده است.

برای بالا بردن ایمنی فرایند در صنایع نفت و گاز و پتروشیمی چه باید کرد؟

همان‌طور که در ابتدا به آن اشاره شد، فرآیند صنایع نفت، گاز، پتروشیمی و معدنی با مواد قابل اشتعال و انفجار و سمی همراه هستند. هنگامی‌که این مواد نشت پیدا کنند این صنایع ممکن است با پدیده آتش و انفجار ناشی از نشت بخارات یا مواد قابل اشتعال روبرو شود که می‌تواند حادثه بسیار جبران‌ناپذیری را به وجود آورد. اما برای جلوگیری از اتفاق چه باید کرد، برای بالا بردن ایمنی فرایند می‌توانید از راهکارهای زیر استفاده کنید:

1. اولین کاری که می‌توانید برای جلوگیری از چنین مشکلاتی انجام دهید این است که از سیستم Process Safety System استفاده کنید. این سیستم قبل از به وجود آمدن آتش‌سوزی و انفجار می‌تواند باعث دفع خطر و حادثه شود. در صورتی که سیستم شما از همان ابتدا دچار حریق شود این حریق می‌تواند قابل‌کنترل باشد و در نتیجه از به وجود آمدن صدمات بعدی به کل سیستم جلوگیری کند. در صورتی که سیستم شما فوم داشته باشد سرعت عملکرد اطفاء حریق بهبود بیشتری پیدا می‌کند و مانع از تخریب تمامی سیستم و واحد می‌شود.
2. هنگامی که یک واحد را طراحی می‌کنید باید نگاه ایمنی به آن داشته باشید و از ابتدا تا انتها شرطی که برای تیم خود تعیین ‌می‌کنید این است که با نهایت دقت سیستم‌های ایمنی فرایند را چک کنند. زیرا از همان ابتدا تعیین موقعیت تجهیزات و حفظ فاصله ایمنی برای در نظر گرفتن سیستم‌های ایمنی فرایند برای حذف یا کاهش ریسک حوادثی مانند آتش، انفجار و نشت ضروری است.
3. با داشتن دید کامل به فرایند می‌توانید در خصوص ارائه سیستم‌های ایمنی فرایند به اجرا کردن این سیستم‌ها به سمت طراحی بهینه‌ای حرکت کنید و خیالتان را بابت عملکرد درست سیستم راحت کنید.

نکات ایمنی در رابطه با سیستم‌های ایمنی فرایند

مراحل طراحی شما از همان ابتدا باید کاملاً دقیق چیده شوند و تا مرحله نهایی ادامه پیدا کنند. از آنجایی که طراحی سیستم‌ها نقش بسیار کلیدی در ایمنی واحد را دارند، در صورتی که طراحی بر مبنای سیستم‌های ایمنی فرایند صورت گرفته باشد و کارفرما از آن استقبال کند، کمتر شاهد به وجود آمدن حوادث جبران ناپذیر خواهیم بود. در صورتی که اقدامات لازم درباره احتمال‌های انفجار در واحد فرآیندی صورت گرفته باشد می‌توان تصمیم‌سازی منطقی در مورد جانمایی و میزان تحمل فشار بتن به کار رفته را با واحد سیویل نهایی کرد. همچنین مسئله بسیار مهم دیگری که باید به آن توجه شود فاصله تجهیزات و تاسیسات است زیرا فاصله این تجهیزات می‌تواتد یک خطر جدی برای ایمنی فرایندی محسوب می‌شود. فاصله هر کدام از تجهیزات و قطعات وابسته به فشار کمپرسور است و نوع تمهیدات خاص خود را می‌طلبند. همچنین می‌توان از روشی مانند Hazop Study استفاده کرد. این روش با آنالیز کامل ریسک می‌تواند حوادث را شناسایی کند و در جهت کاهش و یا از بین بردن آن‌ها تلاش کند. همچنین می‌توانید از روش‌های آنالیز ریسک دیگری مانند Hazop /Hazid / QRA برای ارزیابی نقطه ناشی از به وجود آمدن انفجار و آتش‌سوزی استفاده کنید.

Ref;flatghareh