مدیریت ایمنی فرایند ( Process Safety Management )

کلیات مدیریت ایمنی فرایند ( PSM):

بر اساس گزارش­های منتشر شده توسط مؤسسات و مراکز معتبر از جمله سازمان ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا، انجمن بین المللی تولیدکنندگان نفت و گاز (IOGP) و تجربیات کسب شده از حوادث عمده در شرکت­های بزرگ نفت و گاز، این واقعیت بیش از پیش مورد توجه قرار گرفته است که رویکردهای متعارف HSE به خصوص ایمنی فردی، به تنهایی قادر به ایجاد سطحی مناسب از ایمنی در این صنایع پرمخاطره نیست، و علاوه بر اقدامات متعارف HSE یک رویکرد سیستماتیک ایمنی فرآیندی مورد نیاز است. به منظور رفع این نیاز، نهاد­های دولتی مانند OSHA و EPA و همچنین نهادهای غیر دولتی از جمله CCPS و IOGP اقدام به طراحی سیستمی جامع تحت عنوان «مدیریت ایمنی فرآیند (PSM: Process Safety Management)» نمودند، که مدل­های پیشنهادی CCPS و OSHA در این میان بیشترین کاربرد را دارند. با وجود اختلافاتی جزئی، اغلب نسخه‌­های PSM بر رعایت و اجرای یک سری از اصول یکسان در قالب یک نظام مدیریتی متمرکز، تاکید دارند. در کنار نگاه فنی و توجه به تأسیسات و تجهیزات، PSM نیز مانند هر سیستم مدیریتی دیگر، انسان محور است. بدین معنی که تغییر نگرش، رفتار، فرهنگ کاری و سازمانی اساسی­‌ترین گام در جهت رسیدن به بالاترین سطوح ایمنی به شمار می­رود. مواجهه با رویدادهای ایمنی فرایندی دو گام پیشگیرانه (Preventive) و کاهش خسارات (Mitigative) را می­طلبد. سطح توجهات یک سازمان به رویکردهای پیشگیرانه به منظور کاهش احتمال وقوع انواع رویدادهای ایمنی فرایندی بلوغ آن مجموعه را در اهتمام به موضوع مدیریت ایمنی فرایند (PSM) نشان می­دهد. در حقیقت استقرار مدیریت ایمنی فرایند (PSM)، روشی برای پیشگیری حداکثری به منظور کاهش احتمال وقوع حوادث عمده فرایندی در صنعت است. این روش در واقع بر پایه­‌ی ایجاد تفکر مدیریت ایمنی و همچنین فرهنگ‌سازی ایمنی در بین کارکنان، مدیران و به طور کلی افراد مشغول در صنعت است.
نظر به اهمیت این موضوع و با توجه به نیاز روزافزون در ارتقاء جایگاه ایمنی فرایند در صنایع فرایندی وجود یک کلان سیستم مدیریتی جهت ارتقا نگرش­ها و پایش و ارزیابی نحوه عملکرد واحدها از دیدگاه ایمنی فرایند، امری ضروری و لازم الاجرا است. در بهمن ماه ۱۴۰۲ «راهنمای استقرار مدیریت ایمنی فرایند در صنعت نفت» توسط وزیر محترم به شرکت­های زیر مجموعه­ وزارت نفت ابلاغ گردیده است که اهمیت این مسئله را دوچندان می‌سازد.

تاریخچه و چهارچوب PSM:در سال ۱۹۹۰ سازمان ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا (OSHA)، استاندارد "مدیریت ایمنی فرایند مواد شیمیایی مخاطره‌آمیز" را با کد ۱۹۱۰.۱۱۹ ۲۹ CFR منتشر کرد. این استاندارد دربردارنده الزامات مربوط به مدیریت مخاطرات مرتبط با فرایندهایی است که از مواد شیمیایی مخاطره‌آمیز استفاده می­‌کنند، تا بدین وسیله یک محیط کاری سالم و ایمن را تضمین نماید. پس از آن مدل مدیریت ایمنی فرایند OSHA با ۱۴ المان و با محوریت اساسی عملکرد انسان­ها مطابق سندهای OSHA ۳۱۳۲ و OSHA ۳۱۳۳ به صنایع فرایندی ابلاغ شد. در جدول ۱ المان­های موجود در مدل مدیریت ایمنی فرایندی OSHA نشان داده شده است.

جدول ۱: المان‌های مدیریت ایمنی فرایند بر اساس مدل OSHA

المان

مشارکت کارکنان (Employees Participation)

تبادل اسرار (Trade Secrets)

آموزش (Training)

اطلاعات ایمنی فرآیند (Process Safety Information)

ارزیابی مخاطرات فرآیندی (Process Hazard Analysis)

پیمانکاران (Contractors)

دستورالعمل‌­ها و رویه‌های عملیاتی (Operating Procedure)

یکپارچگی/نقص‌ناپذیری مکانیکی (Mechanical Integrity)

مدیریت تغییر (Management Of Changes)

ایمنی پیش راه‌­اندازی (Pre-Start Up Safety review)

صدور پروانه کار (Permit To Work)

آمادگی برای شرایط اضطراری (Emergency Preparedness)

تجزیه و تحلیل رویداد (Incident Investigation)

ممیزی­‌ها (Surveys & Audits)

حدود پانزده سال بعد از انتشار مدل PSM توسط سازمان OSHA در اوایل سال ۲۰۰۷ میلادی، "مرکز ایمنی فرایند­های شیمیایی آمریکا (CCPS)" بر مبنای تجربیات اجرای این سیستم در صنایع فرایندی، مدل هوشمندتری را به نام خود و با محوریت ریسک، با عنوان اختصاری RBPSM[۱] ارائه نمود. این مرکز توسط مؤسسه مهندسین شیمی آمریکا (AIChE) در سال ۱۹۸۵ پس از حوادث بزرگ شیمیایی در مکزیکو سیتی، مکزیک و بوپال هند ایجاد شد، که هدف آن توسعه و انتشار اطلاعات فنی برای استفاده در پیشگیری از حوادث شیمیایی بزرگ است و محصول اصلی فعالیت­‌های CCPS، مجموعه­ای از دستورالعمل­های مناسب جهت اجرای یک سیستم مدیریت ریسک و ایمنی فرآیند است. CCPS برای ارتقای تعالی مدیریت ایمنی فرآیند و بهبود مستمر در صنایع فرآیندی، مدل مدیریت ایمنی فرآیند مبتنی بر ریسک را به عنوان چارچوبی برای نسل بعدی مدیریت ایمنی فرآیند ایجاد کرده است. این مدل برای استقرار مدیریت ایمنی فرایند براساس مدل اولیه سازمان ایمنی و بهداشت شغلی آمریکا طراحی شده که در آن تجارب آموخته شده از حوادث صنعتی بزرگ آورده شده است. یکی از مزایای این مدل، پیوستگی آن با سیستم مدیریت ایمنی، بهداشت و محیط زیست موجود و حوزه­های فنی و اقتصادی مرتبط با آن در یک مجتمع است. مدل مدیریت ایمنی فرایند مبتنی بر ریسک ابتدا سطوح مختلف مخاطرات و ریسک­‌های موجود در صنایع فرایندی را در نظر گرفته و سپس منابع بیشتری را بر روی ریسک­ها و مخاطرات مهم­تر متمرکز می­‌کند. به کمک این مدل، برنامه‌­ریزی تخصیص منابع و هزینه­‌ها بهینه می­‌گردد. همچنین کلیه بخش­‌ها و واحدهای سازمان از اجرای برنامه­‌های مدیریت ایمنی فرایند سود خواهند برد. دستاوردهای حاصل از اجرای این سیستم به شرح زیر است:

• تغییر رویکرد کنترل حوادث مبتنی بر تطابق بر قوانین و استانداردها به استراتژی مبتنی بر ریسک
• ارتقاء سطح اثرپذیری سیستم‌­های مدیریتی
• یکپارچه نمودن سیستم­های ایمنی فرایند با دیگر سیستم­های مدیریتی سازمان
• متمرکز کردن منابع و هزینه‌­ها بر روی فعالیت‌­ها و سیستم­های دارای ریسک بالا و در نتیجه کاهش بهینه هزینه‌ها
• بهره‌وری عملیاتی با کاهش توقف‌های ناخواسته در اثر سوانح
• تقویت آمادگی برای شرایط اضطراری
• و...

مدل ارائه شده توسط CCPS برای PSM یک مدل مبتنی بر ریسک است، که از ۴ رکن[۲] و ۲۰ المان[۳] مطابق جدول ۲ تشکیل شده است. تعهد به ایمنی فرآیند[۴]، درک مخاطرات و ریسک[۵]، مدیریت ریسک[۶] و یادگیری از تجربه‌ها[۷] از ارکان این مدل هستند. اصلی­ترین هدف این مدل، ارتقاء سطح فرهنگ ایمنی در بین کلیه سطوح سازمانی از طریق مشارکت فنی و مدیریتی آن­‌ها، توجه ریسک محور به مخاطرات به خصوص مخاطرات فرآیندی و کاهش هزینه‌­های توقف تولید و خرابی تجهیزات است. همچنین، در این مدل، المان بسیار مهم فرهنگ ایمنی، به صورت مستقل وجود دارد که نشان دهنده میزان اهمیتی است که این نظام فکری، برای فرهنگ ایمنی موجود در یک شرکت قائل شده است.

جدول ۲: المان‌های مدیریت ایمنی فرایند بر اساس مدل CCPS

رکن	المان
تعهد به ایمنی فرایند Commitment to Process Safety	فرهنگ ایمنی فرآیند (Process Safety Culture)
	تطابق با استانداردها (Compliance with Standard)
	صلاحیت ایمنی فرآیندی (Process Safety Competency)
	مشارکت کارکنان (Work Force Involvement)
	تعامل با ذی‌نفعان (Stakeholder Outreach)
درک مخاطرات و ریسک­‌ها Understand Hazards and Risks	مدیریت دانش فرایند (Process Knowledge Management)
	شناسایی مخاطرات و آنالیز ریسک (Hazard Identification and Risk Analysis)
مدیریت ریسک Manage Risk	پیمانکاران (Contractors)
	رویه­‌کاری عملیاتی (Operating Procedure)
	راهکارهای کار ایمن (Safe Work Practices)
	یکپارچگی دارایی و اطمینان­‌پذیری(Asset Integrity and Reliability)
	مدیریت پیمانکاران (Contractor Management)
	آموزش و ارزیابی عملکرد (Training and Performance Assurance)
	مدیریت تغییر (Management Of Change)
	آمادگی عملیاتی (Operational Readiness)
	راهبری عملیات (Conduct of Operations)
	مدیریت شرایط اضطراری (Emergency Management)
درس‌آموزی از تجارب Learn from Experience	تجزیه و تحلیل رویداد (Incident Investigation)
	شاخص‌­های عملکردی (Measurement and Metrics)
	ممیزی (Auditing)

به طور کلی مدل RBPSM در ذکر جزئیات، شرح و توضیح هر المان با OSHA از برتری نسبی برخوردار است. با وجود این، پیشتوانه رگولاتوری در ایالات متحده، سادگی پیاده‌سازی و نیاز به منابع کمتر از مزایای نسبی مدل OSHA در مقایسه با RBPSM است. لیکن در جمع‌بندی می‌توان اظهار داشت که استقرار RBPSM منجر به افزایش سطح خبرگی در حوزه ایمنی فرایند در مجموعه می‌گردد، همچنین در سال ۱۴۰۲ «راهنمای استقرار سیستم مدیریت ایمنی فرایند در صنعت نفت» توسط وزارت نفت ابلاغ گردیده است که در این ابلاغیه مدل الگو CCPS RBPSM است.

شکل: ارکان و المان‌های مدل CCPS RBPSM

تحلیل علل ریشه ای (RCA)

تکنیک های علل ریشه ای (RCA)

وقوع مسائل و حوادث ناگوار در هر سازمانی اجتناب‌ناپذیر است. چه سازمان‌های فعال و با مدیریت خوب و چه سازمان‌هایی که نسبت به مسائل رویکرد واکنشی دارند، هردو با حوادث مختلفی مواجه می‌شوند. اما شرکت‌های دسته اول کمتر آسیب دیده و سریع‌تر بهبود پیدا می‌کنند؛ چرا که آن‌ها تحلیل‌های ریشه‌ای را در اولویت فعالیت‌های خود قرار می‌دهند.

تحلیل علل ریشه ‌ای (Root Causes Analysis) یا به طور خلاصه RCA یکی از فرایندهای مدیریت کیفیت است که سازمان‌ها با استفاده از آن و پیش از وقوع حادثه جدی، به دنبال ریشه مسائل و مشکلات می‌گردند. تحلیل علل ریشه ای به سازمان‌ها کمک می‌کند تا علت اصلی مشکل را رمزگشایی کرده، اقدامات اصلاحی مناسب را شناسایی و برنامه(ها)یی را برای جلوگیری از وقوع مجدد آن‌ها در آینده ترتیب دهند.

هدف RCA ارائه راهکارهایی برای حل مشکلات اساسی، در راستای داشتن عملیات کارآمدتر است. در این مقاله پس از شرح مفهوم و اصول و مزایای تحلیل علل ریشه ‌ای، مراحل آن را بررسی کرده و به معرفی 8 روش و شیوه کاربردی مهم جهت انجام فرایند RCA می‌پردازیم.

تحلیل علل ریشه ‌ای (RCA) چیست؟

تحلیل علل ریشه ‌ای (RCA) عبارت است از فرایند کشف علل ریشه‌ای مشکلات، به منظور شناسایی راهکارها وراه‌حل‌های مناسب برای حل و برطرف‌سازی آن‌ها. RCA بر پایه این فرض استوار است که به جای حل مشکلات و پیدا کردن راهکارهای مختلف برای برطرف کردن آن‌ها پس از وقوع، پیشگیری و حل سیستماتیک مسائل اساسی بسیار مؤثرتر است.

تحلیل علل ریشه ‌ای را می‌توان با استفاده از مجموعه‌ای از اصول و تکنیک‌های مختلف انجام داد و علل ریشه‌ای مسائل یا حوادث را شناسایی کرد. RCA با داشتن نگاهی فراتر از علت و معلولی، می‌تواند مشخص کند که فرایندها یا سیستم‌ها در وهله اول در کدام نقطه شکست خورده یا با مشکل مواجه شده‌اند.

محرک‌های تحلیل ریشه‌ای به سه دسته کلی تقسیم می‌شوند:

• علل فیزیکی: زمانی که مواد یا تجهیزات به نحوی از کار بیفتند (مثلاً از کار افتادن یک لپ‌تاپ یا خرابی قطعه‌ای که از تامین‌کننده خریداری شده است)،
• علل انسانی(خطای انسانی): زمانی که افراد مرتکب اشتباه شده یا وظایف لازم را انجام نمی‌دهند (به عنوان مثال، یک کارمند در رسیدگی و تعمیر و نگهداری منظم یکی از تجهیزات کوتاهی می‌کند و باعث خرابی آن می‌شود)،
• علل سازمانی: مشکل یا خرابی در یک سیستم، فرایند یا خط‌مشی که افراد برای تصمیم‌گیری از آن استفاده می‌کنند (به عنوان مثال، یک شرکت در آموزش اعضای تیم خود در مورد پروتکل‌های امنیت سایبری اشتباه عمل کرده و به این ترتیب شرکت را در برابر حملات سایبری آسیب‌پذیر می‌کند).

اصول اصلی تحلیل ریشه‌ ای

RCA از چند اصول اساسی پیروی می‌کند که عبارتند از:

• به جای صرف زمان روی علائم مشکل، اصلاح و درمان علل ریشه‌ای تمرکز کنید،
• اهمیت درمان علائم برای تسکین کوتاه مدت را نادیده نگیرید،
• برای هر مساله علل ریشه‌ای متعددی می‌تواند وجود داشته باشد،
• روی چگونگی و چرایی مساله تمرکز کنید، نه اینکه چه کسی مسئولیت آن را به عهده داشته است،
• برای پشتیبانی از عللی که شناسایی کرده‌اید، به دنبال شواهد عینی علت و معلولی باشید،
• برای انجام یک اقدام اصلاحی مناسب اطلاعات کافی جمع‌آوری کنید،
• در نظر داشته باشید که چگونه می‌توان از یک علت ریشه‌ای در آینده پیشگیری کرد.

براساس اصول فوق، هنگام تجزیه‌وتحلیل مسائل و بررسی علل آن‌ها بایستی یک رویکرد جامع و کل‌نگر داشته باشیم. علاوه بر کشف علل اصلی، باید تلاش خود را به کار بگیریم تا تا زمینه و اطلاعاتی را فراهم کنیم که منجر به یک اقدام یا تصمیم درست شود.

به یاد داشته باشید: یک تجزیه‌وتحلیل خوب، تجزیه‌وتحلیل عملی است

هنگام تجزیه‌وتحلیل مسائل و بررسی علل آن‌ها بایستی یک رویکرد جامع و کل‌نگر وجود داشته باشد

مزایای تحلیل علل ریشه ‌ای

شرکت‌هایی که از فرایند RCA استفاده می‌کنند به دنبال آن هستند تا به رویکرد واکنش نشان دادن به مسائل و درمان علائم آن پایان دهند. آن‌ها به دنبال این هستند تا عملیات تجاری را بهینه کنند، ریسک را کاهش داده و تجربه بهتری برای مشتریان خود رقم بزنند.

سرمایه‌گذاری در فرایند تحلیل علل ریشه ‌ای چارچوبی را برای تصمیم‌گیری بهتر فراهم کرده و برای سازمان‌ها مزایای زیر را به ارمغان می‌آورد:

• بهبود مستمر: تحلیل علل ریشه ‌ای یک فرایند تکراری است که نه تنها به دنبال رسیدگی به مسائل حاد است، بلکه بهبود کل سیستم در طول زمان را نیز دنبال می‌کند؛ این موضوع از شناسایی علت اصلی آغاز می‌شود. ماهیت تکراری تحلیل علل ریشه ‌ای سازمان‌ها را قادر می‌کند تا بهبود مستمر فرایند را در اولویت قرار دهند.
• افزایش بهره‌وری: جلوگیری از خرابی، بروز تاخیر، فرسایش کارگران و سایر مسائل تولید در یک سازمان باعث صرفه‌جویی در وقت کارکنان شده و زمان در دسترس را برای تمرکز بر سایر وظایف حیاتی آزاد می‌کند.
• هزینه‌های کمتر: زمانی که تجهیزات خراب می‌شوند یا اشکالات نرم‌افزاری در روند کار تاخیر ایجاد می‌کنند، نه تنها پول و سرمایه سازمان‌ها از دست می‌رود، بلکه کارگران و کارکنان نیز ناامید می‌شوند. تحلیل علل ریشه ‌ای کمک می‌کند تا هزینه‌های رفع مشکلی که به صورت مدام تکرار می‌شود را حذف کنید و عملکرد مالی کارآمدتری داشته باشید.
• جلوگیری از عیوب محصول: شکست سازمان‌ها در مقابل مشکلات و مسائل اساسی می‌تواند به شکل ناخواسته بر کیفیت محصول نهایی نیز تأثیرگذار باشد. پرداختن به شناسایی علل مشکلاتی که به صورت مداوم تکرار می‌شوند، از سازمان در برابر ضررهای مالی و از دست رفتن اعتبار آن محافظت می‌کند.
• کاهش خطرات: بهبود فرایندها و سیستم‌های کسب‌وکار زمینه را برای فعالیت ایمن تجهیزات فراهم کرده و کارگران را در مقابل خطرات ایمنی حفظ می‌کند.

نحوه انجام تحلیل علل ریشه ‌ای

سازمان‌ها می‌توانند از تحلیل علل ریشه ‌ای برای شناسایی طیف مختلفی از مشکلات استفاده کنند؛ از یک اختلال معمولی در سرویس ایمیل تا خرابی تجهیزات حیاتی. صرف‌نظر از ماهیت یا دامنه موضوع، جهت انجام تحلیل علل ریشه ‌ای باید چند گام اساسی را طی کرد:

1. مساله را شناسایی کنید

اگر تصمیم به انجام تحلیل علل ریشه ‌ای گرفته‌اید، احتمالا سازمان شما با نوعی مشکل حاد دست‌وپنجه نرم می‌کند یا حداقل به دنبال ایجاد بهبودهایی اساسی در یک فرایند خاص است. بنابراین، اولین مرحله از فرایند تحلیل علل ریشه ‌ای باید شناسایی و تعریف مشکلی باشد که می‌خواهید به آن بپردازید.

بدون تعریف دقیق مشکل، تشخیص درست علل اصلی غیرممکن است. زمانی که سازمان ایده روشنی از مساله داشته باشد قادر خواهد بود تا بیانیه‌ای از مساله تدوین کرده و آن را در اختیار همه افرادی که در فرایند RCA درگیر هستند، قرار دهد.

2. تیم RCA را تشکیل دهید

زمانی که مساله شناسایی و برای همه افراد درگیر تشریح شد، رهبر باید یک منشور پروژه ایجاد کند و برای انجام تجزیه‌وتحلیل، تیم تشکیل دهد. تیم باید شامل یک تسهیل‌گر برای هدایت کل تیم باشد.

3. داده‌های مرتبط را جمع‌آوری کنید

جمع‌آوری داده پایه و اساس فرایند حل مسئله را تشکیل می‌دهد. در این مرحله، یافتن هر میزان اطلاعاتی که بتواند به شما در شناسایی عوامل مؤثر و علل اصلی مشکل کمک کند، حیاتی است. جمع‌آوری داده می‌تواند شامل جمع‌آوری عکس‌ها و گزارش‌های اتفاقات، انجام مصاحبه با افراد آسیب‌دیده و بررسی سیاست‌ها و رویه‌های موجود باشد.

برخی از سوالاتی که ممکن است در حین جمع‌آوری داده‌ها بپرسید عبارتند از:

• مشکل از چه زمانی شروع شد و چه مدت ادامه داشته است؟
• تیم چه علائمی را مشاهده کرده است؟
• سازمان/بخش برای اثبات وجود مشکل چه مدارکی در دست دارد؟
• این مشکل چگونه بر کارکنان و سایر ذینفعان تأثیر خواهد گذاشت؟
• وجود این مشکل به چه کسانی آسیب می‌زند یا چه تاثیراتی از خود به جای می‌گذارد؟

4. علل ریشه ‌ای احتمالی را شناسایی کنید

این بخش مهم‌ترین مرحله در فرایند تحلیل علل ریشه ای است. در این مرحله تیم با استفاده از تکنیک‌های مختلف، تمام اطلاعات لازم را جمع‌آوری کرده و برای شناسایی علل ریشه‌ای شروع به طوفان فکری می‌کند. دستیابی به تحلیل‌های ریشه‌ای مؤثر، مستلزم بررسی تمامی علل بالقوه و مرتبط با یک مسئله است، بنابراین همه اعضای تیم RCA باید با ذهن باز وارد مرحله طوفان فکری شوند.

تا زمانی که هر احتمالی شناسایی و بررسی نشود، از تلاش برای تعیین علل ریشه‌ای اجتناب کنید. شروع فرایند بررسی مشکل با پیش‌فرض‌های قبلی ممکن است باعث ایجاد سوگیری شده و شناسایی علل اصلی و واقعی را دشوارتر کند.

5. علل ریشه‌‌ای را مشخص کنید

هنگامی که تیم تحلیل علل ریشه ای یا همان RCA فهرست جامعی از علل احتمالی و عوامل مؤثر بر آن‌ها را گردآوری کرد، زمان آن است که از میان این دلایل احتمالی، دلایل اصلی مشکل را مشخص کند. در این مرحله هرکدام از علل احتمالی را تجزیه‌وتحلیل کرده و تأثیر واقعی آن‌ها را اندازه‌گیری کنید. این امر به شما کمک می‌کند تا متوجه شوید کدام موارد مشکل‌سازتر هستند، چه مواردی با یکدیگر شباهت‌ دارند و کدام یک از آن‌ها را می‌توان به طور کامل حذف کرد. درنظر داشته باشید که ممکن است برای یک مشکل دلایل ریشه‌ای متعددی وجود داشته باشد.

پس از اینکه تیم به احتمالات بالقوه دست پیدا کرد، علل ریشه‌ای بالقوه را براساس تأثیر آن‌ها و میزان احتمالی که می‌توانند جزو علل اصلی مشکل باشند، رتبه‌بندی کنید. رهبر گروه هر احتمال را بررسی و تجزیه‌وتحلیل کرده و با همکاری تیم RCA علل اصلی و واقعی را تعیین می‌کنند.

6. راه‌حل مشکل را پیدا کرده و آن را اجرا کنید

هنگامی که تیم علل ریشه‌ای اصلی را شناسایی و تمام جزئیات موضوع را مشخص کرد، باید با استفاده از طوفان فکری راهکار‌های بالقوه برای حل مشکل را شناسایی کند. راه‌حل‌ها باید متناسب با علل اصلی بوده و چگونگی پیاده‌سازی آن‌ها را نیز مشخص کند. این عناصر در واقع برنامه عملیاتی تیم را تشکیل داده و به آن‌ها کمک می‌کند تا مشکل فعلی را حل و از تکرار آن جلوگیری کند.

8 روش اصلی تحلیل علل ریشه ‌ای

روش ‌های تحلیل علل ریشه ‌ای بی‌شماری وجود دارد که می‌تواند به سازمان کمک کند تا داده‌های خود را به طور کارآمد و مؤثر جمع‌آوری کند. سازمان‌ها به طور معمول یک روش را انتخاب کرده و از ابزارهای تحلیل ریشه‌ای، مانند نرم‌افزارها برای تکمیل فرآیند استفاده می‌کنند. در ادامه به معرفی 8 روش اصلی برای انجام فرایند RCA را می‌پردازیم.

نمودار پارتو (Pareto chart)

اگر به دنبال ابزاری هستید تا اطلاعات و داده‌های موردنیازتان را به شکل گرافیکی نمایش دهد، نمودارهای پارتو (Pareto chart) جزو بهترین انتخاب‌ها هستند. این نمودارها در بیشتر موارد در قالب نمودارهای میله‌ای بوده و فراوانی داده‌ها را نشان می‌دهند. نمودارهای پارتو می‌توانند برای تعیین اینکه در راستای اهداف بهبود کدام نقاط به توجه بیشتری نیاز دارند مورد استفاده قرار می‌گیرند.

طول میله‌ها در نمودار پارتو نشان‌دهنده هزینه یا فراوانی (پول یا زمان) است. طولانی‌ترین میله‌ها (فراوانی بیشتر) معمولاً در سمت چپ قرار می‌گیرند و با حرکت رو به جلو وکاهش تعداد فراوانی، ارتفاع میله‌ها کاهش پیدا می‌کند.

بنابراین، با نگاه کردن به این نمودار می‌توانید به سرعت متوجه شوید که چه موضوع یا مواردی به توجه بیشتری نیاز دارند و باید برای رفع آن‌ها اقدامات لازم را انجام دهید.

تجزیه‌ و تحلیل حالت و اثر شکست (FMEA)

تجزیه‌وتحلیل حالت و اثر شکست (failure mode and effects analysis) یا FMEA روی خرابی‌هایی که در یک سیستم خاص اتفاق می‌افتد، متمرکز می‌شود. از این روش می‌توان در مراحل طراحی، پیاده‌سازی، برنامه‌ریزی و بازرسی در یک پروژه استفاده کرد.

تجزیه ‌و تحلیل اثر شکست شامل دو بخش حالت شکست و همچنین تجزیه ‌و تحلیل اثر است. در حالت شکست تمرکز خود را روی شناسایی مواردی که ممکن است باعث ایجاد شکست شوند، قرار می‌دهید. در حالت تجزیه ‌و تحلیل اثر، اثرات حالت‌های شکست را بررسی می‌کنید.

به عنوان مثال، یکی از وظایف دستگاه‌های خودپرداز (ATM)، تحویل پول نقد به مشتریان است. یک حالت شکست در مورد این دستگاه می‌تواند ارائه پول بیشتر یا کمتر از میزان درخواست مشتری باشد. در مورد تجزیه ‌و تحلیل اثر، بانک در این مورد می‌تواند پول زیادی از دست دهد یا در امور حسابداری با چالش‌های زیادی مواجه شود. در ادامه نیز این امر می‌تواند زمینه نارضایتی مشتریان را فراهم کند.

5 چرا (5Whys)

5 چرا یک روش تحقیقی است. این روش به شما کمک می‌کند تا با بررسی کامل یک مشکل، آن را به سرانجام برسانید. در این روش باید مدام بپرسید: «چرا؟»

این ابزار برای کاوش و بررسی مشکلاتی که نیاز به تجزیه‌وتحلیل کمّی ندارند، بسیار کاربردی است. همچنین می‌توان این ابزار را با ابزارهای دیگری مانند نمودار پارتو ترکیب کرده تا حوزه‌هایی را که نیاز به توجه بیشتری دارند، شناسایی کنید.

برای مثال اگر با یک محصول ناقص مواجه شوید برای پی بردن به علت نقص آن باید چندین سوال «چرایی» بپرسید. نمونه سوالاتی که می‌توانید بپرسید، در ادامه آمده است:

• محصول دارای ترک در پلاستیک بیرونی است. چرا؟
• فشار زیادی روی پلاستیک در حین ساخت وجود دارد. چرا؟
• پرس باید محکم باشد تا روی قطعه فشار بیاورد. چرا؟
• قطعات باید به درستی در هم قفل شوند. چرا؟

با پرسیدن این سوالات، می‌توانید به نقطه‌ای برسید که در نهایت به یک راه‌حل ممکن منتهی شود.

نمودار استخوان ماهی ایشیکاوا (Fishbone Diagram)

این نمودار به یک مشکل بزرگ نگاه و تمام علل احتمالی آن را مشخص می‌کند. در ادامه، این علل را در قالب زیر دسته‌های مختلف تقسیم می‌کند که به موضوع اصلی مورد بررسی مرتبط است.

برای مثال، ممکن است مشکل ترک‌خوردگی پلاستیک روی محصول باشد. هر قسمت از نمودار استخوان ماهی علل بالقوه این مساله را به بخش‌های مختلفی تقسیم می‌کند:

• روش‌ها
• مواد
• دستگاه‌ها
• افراد
• محیط
• اندازه‌گیری

سپس، علل بالقوه در هریک از این دسته‌ها بررسی می‌شوند تا زمانی که راه‌حلی برای مساله پیدا شود.

نمودار استخوان ماهی زمانی مورد استفاده قرار می‌گیرد که هیچ علت ریشه‌ای شناخته شده‌ای برای مساله وجود نداشته باشد و برای حل آن باید طوفان فکری انجام شود.

حتما بخوانید: CP در کنترل کیفیت چیست؟

تجزیه ‌و تحلیل درخت خطا (Fault Tree Analysis)

تجزیه ‌و تحلیل درخت خطا یا به اختصار FTA نوع دیگری از نمودار است که از آن می‌توانید برای بررسی چگونگی وقوع یک خطا (که به عنوان یک وضعیت غیرطبیعی یا شکست نیز شناخته می‌شود) استفاده کنید.

به عنوان مثال، اگر دستگاهی به طور ناگهانی از کار بیفتد، باید به سرعت علل و راه‌حل‌های احتمالی این مشکل برای جلوگیری از بروز مجدد آن در آینده را بررسی کنید. تجزیه‌ و تحلیل درخت خطا به چهار مرحله اصلی تقسیم می‌شود:

1. تعریف مساله و تعیین محدوده،
2. طراحی درخت با علل و موارد مرتبط،
3. اعتبارسنجی درخت با اطلاعات کیفی یا کمی، اطلاعات زنجیره‌تامین یا سایر داده‌ها،
4. تأیید اطلاعات با داده‌های کمی یا کیفی.

به طور کلی، تجزیه‌ و تحلیل درخت خطا برای ارتقای قابلیت اطمینان، قابلیت نگهداری و تجزیه ‌و تحلیل ایمنی مورد استفاده قرار می‌گیرد.

چک لیست 8 بعدی

چک لیست الگوی 8 بعدی یک لیست جامع است که با استفاده از هشت اصل حل مسئله، تحلیل علل ریشه ‌ای را مستند می‌کند. در واقع روش 8 بعدی از هشت مرحله برای مقابله با مسائل پیش‌آمده استفاده می‌کند.

مراحل زیر برای رسیدن به یک راه‌حل برای حل مساله طی می‌شود:

1. یک تیم تشکیل دهید: تیمی را ایجاد کنید تا با مسائلی که پیش می‌آید، مواجه شده و راه‌حل(ها)یی برای مشکلات پیدا کند،
2. مشکل را مشخص کنید: تیم قبل از تلاش برای حل مشکل باید آن را تعریف کند،
3. هرمشکلی که به وجود می‌آید را مدنظر قرار دهید: تیم باید طوری روی مهار مشکل تمرکز داشته باشد که تأثیری بر عملیات روزانه تجاری نداشته باشد. هدف به حداقل رساندن تأثیر یک مشکل و اجتناب از واکنش‌های زنجیره‌ای به آن است،
4. علت اصلی را پیدا کنید: به مشکل اصلی نگاه کنید و از تحلیل علل ریشه ‌ای برای پیدا کردن راه‌حل استفاده کنید،
5. اقدامات اصلاحی مناسب را تعریف کنید: تعیین اقدامات اصلاحی در این مرحله انجام می‌شود،
6. تمام پیشرفت‌ها را پیگیری کنید: اکنون، با انجام اقدامات اصلاحی، تمام پیشرفت‌ها در فرایند حل مساله را دنبال کنید،
7. اقدامات پیشگیرانه را برای آینده تعریف کنید: انجام این کار از بروز مجدد مشکل جلوگیری می‌کند،
8. توانایی‌های تیم را شناسایی کنید: در نهایت، با استفاده از این روش میزان تلاش و توانایی تیم برای غلبه بر مشکل با راه‌حل‌های نوآورانه را شناسایی کنید.

در حالت ایده‌آل، یک گزارش 8 بعدی در عرض هشت روز نهایی و آماده می‌شود. البته که این امرهمیشه امکان‌پذیر نیست، اما می‌تواند به عنوان یک هدف برای شرکت‌هایی که سعی در استفاده از آن دارند، دنبال شود.

مدل DMAIC و کاربرد آن در حل مسئله

چارچوب DMAIC یک رویکرد ساختارمند را برای حل مساله به شما ارائه می‌دهد. هریک از حروف این روش مخفف مفهومی مجزا است.

1. تعریف (D): تعریف (Define) اولین قدم و اولین عامل در DMAIC است. در این مرحله تیم‌ها روی یک مشکل یا هدف خاص متمرکز شده و آن را تعریف می‌کنند. در واقع هدف از این مرحله، تعیین زمینه موضوع و تمرکز روی مساله است.
2. اندازه‌گیری (M): مرحله بعدی اندازه‌گیری (Measure) است. هدف این مرحله استفاده از معیارهایی برای اندازه‌گیری بزرگی یک مشکل است. استفاده از نمودارهای پارتو (به عنوان مثال برای شناسایی نقاطی در یک پروژه که نیاز به توجه بیشتری دارند و مشاهده اینکه این نقاط چگونه در طول زمان پیشرفت می‌کنند) در این مرحله امری رایج است.
3. تجزیه‌وتحلیل (A): مرحله بعدی تجزیه‌وتحلیل (Analyze) است. با استفاده از تحلیل علل ریشه ‌ای ، می‌توانید علل بالقوه مشکلاتی که با آن‌ها دست‌وپنجه نرم می‌کنید را تجزیه‌وتحلیل کنید. با انجام این کار می‌توانید از بروز مجدد این مشکلات در آینده نیز جلوگیری کنید؛ گاهی اوقات، دلایل اصلی ناشناخته است. در این موارد، باید آن‌ها را فهرست کرده و اولویت‌بندی کنید. به این ترتیب قادر خواهید بود که با هر یک از آن‌ها مقابله کنید.
4. بهبود(I): مرحله چهارم بهبود (Improvement) است. در این مرحله، به آن دسته از بهبودهای عملکردی نگاه بیندازید که می‌توانند برای از بین بردن دلایل اصلی که سبب ایجاد مشکل شده‌اند، مورد استفاده قرار بگیرند. در طول این مرحله، تمام پیشرفت‌ها باید به تغییرات مثبتی منجر شوند. در غیراین‌صورت، باید به عقب برگردید و بهبودهای جدید را امتحان کنید.
5. کنترل(C): مرحله آخر، کنترل (Control) است. هدف از این مرحله تضمین کیفیت مداوم است. همه بهبودها باید پایدار باشند و در آینده (در صورت نیاز) نیز بتوان از آن‌ها استفاده کرد.

نمودار پراکندگی (Scatter Chart)

نمودار پراکندگی نوع دیگری از ابزارهای تحلیل علل ریشه ‌ای است. با استفاده از این نوع نمودار، رابطه بین دو مجموعه از داده قابل بررسی است. جهت استفاده از این نمودار باید متغیر مستقل را روی محور X و متغیر وابسته را روی محور Y رسم کرد. هنگامی که یک منحنی یا خط مستقیم بین دو نقطه رسم شده ایجاد شود، بین آن‌ها همبستگی وجود دارد.