آنالیز حوادث شغلی
مقدمه:
در عصر حاضر با پیشرفتهای چشمگیر در امر بهداشت و پیشگیری از بیماریهای عفونی و غیرعفونی و فراهم شدن وسایل آسایش و رفاه و بالنتیجه کاهش میزان مرگ و میر ناشی از بیماریها، حوادث یکی ازعلل عمده مرگ و میر و معلولیت بوده و پس از بیماریهای قلب و عروق و سرطان در مرتبه سوم قرار دارد. در روزگاران گذشته حوادث منحصر به سقوط از درخت یا بلندی، ضرب خوردن حیوانات اهلی و یا وحشی، مسمومیت با موادی گیاهی یا زهر جانوران و یا چند مورد دیگر محدود می شد ولی امروزه با توجه به پیشرفتهای چشمگیر در ا مور صنعتی و امکان استفاده از وسایل مدرن جهت مسافرت، استفاده ازنیروی برق وماشین آلات، تماس با مواد شیمیایی و غیره انسان را در برابر حوادث بیشماری قرار داده است. همه ساله میلونها حادثه در دنیا اتفاق می افتد. بعضی از این حوادث باعث مرگ و گروهی دیگر باعث از کار افتادگی کلی یا جزیی می گردند ولی به طورکلی همه حوادث برای قربانیان خود موجب رنج و درد و ضررهای اقتصادی و مالی می با شد.
حادثه ناشی از کار:
در کتب لغت معمولاً حادثه به معنای رویداد، واقعه و یا پیش آمد نوشته شده و بیشتر منظورعمل و یا اتفاق ناخوشایند وخارج از نظم می باشد که ممکن است خسارات مالی و یا جانی در بر داشته باشد. بنابر عقیده برخی، حادثه اتفاقی است پیش بینی نشده و ناگهانی که بدون دخالت خود شخص در اثر یک نیروی خارجی بوجود می آید و یا به عبارت دیگرآنچه انسان را ناخواسته از مسیر زندگی طبیعی منحرف ساخته و برای او ایجاد ناراحتی جسمی و روانی و یا خسارات مالی نماید حادثه نامیده می شود. به عقیده ل.دیویس، حادثه را می توان (( ضعف در جوابگویی و فرار از حالات مخصوص )) تعریف کرد.
هرگاه به تعریف حادثه به دایره المعارف سازمان بین المللی کار توجه کنیم حادثه عبارت است از یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از انتظار که سبب صدمه وآسیب گردد. علاوه بر تعریف کلی برای حوادث مختلف که در بالا بدانها اشاره شده در تعریف حادثه ناشی از کار، می توان به آنچه در قانون کار و تامین اجتماعی آمده است به شرح زیر اشاره نمود:
حوادث ناشی از کار عبارت از حوادثی است که درحین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه، موسسات وابسته، ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه مامور انجام کاری می شود. ضمناً اوقات رفت و آمد بیمه شده از منزل به کارگاه و یا بلعکس جزو این اوقات محسوب می شوند. همچنین حوادثی که حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان آسیب دیده و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه نا شی از کار محسوب می گردد.
اهمیت حوادث ناشی از کار:
همه ساله در جهان دهها میلیون کارگر قربانی حوادثی می شوند که منجر به کشته شدن و یا از کار افتادگی تعداد کثیری ازآنها می گردد طبق آمار منشر شده در کشورهای پیشرفته صنعتی سالانه از هر ده هزارنفر کارگر یکی دچار سانحه شده و در نتیجه اینگونه سوا نح پنج درصد روزهای ملی به هدر می رود. از این رو حوادث ناشی از کار ازسویی سبب ناراحتی فرد کارگر و یا افراد خا نواده اش شده و ازسوی دیگراز بین سرمایه وتزلزل بنیان اقتصادی جامعه می گردد لذا اینگونه حوادث ازدیدگاههای زیر دارای اهمیت شایان توجهی می باشند:
۱- از نظرانسانی: هرگونه حادثه ناشی از کار ولو جزیی سبب درد و ناراحتی شخص کارگر و افراد خانواده ا ش گردیده ودر صورتیکه حادثه شدید بوده و منجر به مرگ یا ازکارافتادگی دائمی شود این مسئله اهمییت بیشتری پیدا می کند.
۲- از نظر اجتماعی: ازآنجا که پیشرفت و ترقی هر اجتماعی بستگی به نیروی کار افراد جامعه دارد لذا محصول کار هر کار گر نه تنها مایه امرار معاش زندگی خود وخانواده اوست بلکه سرمایه و پشتوانه اقتصاد یک جامعه نیز می باشد. چنانچه می دانیم قریب۵۰ تا۶۰ درصد افراد هر اجتماعی را افراد در سنین کار تشکیل می دهند ولی دراصل افراد فعال جامعه، مخصوصاً در کشورهای کم رشد در حدود یک چهارم کل جمعیت می باشد و حال اگر از این تعداد افرادی نیز به علت حوادث ناشی ازکار نتوانند کارخود را انجام دهند این امر سبب تزلزل در وضع اجتماعی جامعه می گردد.
۳- از نظر اقتصادی: حوادث به هر صورت و درجه ای که باشد برای گارگر، کارفرما وجامعه زیانهای اقتصادی در بردارد. این زیانها به صورت مستقیم وغیرمستقیم می باشد. تحت عنوان زیانهای مستقیم می توان از خسارات ناشی از وقفه کار به علت حادثه، هزینه های درمانی و بالاخره خسارات پرداختی در مورد کارافتادگی موقت، دائم و یا بالا خره فوت بحث نمود.
علل حوادث ناشی از کار
مطالعات و بررسی های انجام گرفته در سالهای اخیر نشان دهنده این حقیقت است که بطور کلی حادثه نا شی از کار علت واحدی نداشته و معلول علل فنی و انسانی می باشد. این علل بستگی به نوع، محیط، وضع، شرایط انجام کار و ابزار مورد استفاده داشته و میتوان آنها را به دو دسته علل مستقیم و غیر مستقیم تقسیم کرد.
۱- علل مستقیم:
منظور از علل مستقیم عبارت از عللی است که در بوجود آمدن حادثه سهم اصلی را دارا بوده و با توجه به وضع کار وصنعت می توان این علل را چنین خلاصه نمود. جابجا کردن کالا، کار با ماشین آلات، سقوط اشیا، افتادن کارگرازارتفاع، استفاده غیر صحیح از ابزار کار، افتادن به علت لیز خوردن و یابرخورد با مانع، سوختگی وبالاخره با وسیله نقلیه در محیط کارگاه و یا هنگام رفت وبرگشت به محل کار.
۲- علل غیر مستقیم:
این علل مستقیماً سبب بوجود آمدن حادثه نگردیده بلکه در صورت وجود علل مستقیم شانس بوجود آمدن حادثه را بیشتر می کنند. این گروه شامل تمام عواملی که باعث خستگی، ناراحتی و نارضایی کارگر می شوند می باشد. مهمترین این عوامل عبارتند از: نور نامتعادل، صدای بیش ازحد، عدم تهویه مناسب، نامناسب بودن درجه حرارت محیط کار، طولانی بودن ساعات کار، سرعت بیش ازحد تولید و بالاخره عوامل دیگری چون مسائل خانوادگی، مالی، روابط با کارفرما و سرپرست و… ضمناً بایستی توجه داشت که در کنار این دوگروه ازعلل، مسائلی چون تجربه، مهارت کاری و رعایت اصول ایمنی نیز اهمیت بسزایی در بوجود آمدن حوادث ناشی از کار دارند.
بررسی حوادث:
هدف اصلی از بررسی یک حادثه جمع آوری اطلاعات لازم جهت تعیین و تدوین اصول پیشگیری از بروز حواد ث مشابه می باشد. واضح است نه تنها کلیه حوادثی که منجر به مصدومیت کارگر می گردد بلکه حوادث دیگری چون واژگون شدن یک جرثقیل و یا حوادثی که صدمات جانی در برندارند نیز باید بررسی گردد.در ایران مطابق با قوانین موجود، برای اینکه کارگر مصدوم بتواند از امکانات درمانی و رفاهی استفاده نماید لازم است در مورد بروزحادثه، فرم مخصوصی که شامل کلیه اطلاعات بحث شده در قبل می باشد توسط مامور ایمنی کارگاه تکمیل گردد. ازتجزیه وتحلیل این فرمها می توان اطلاعات جامعی در مورد حوادث ناشی از کار بدست آورد. ضمناً برای سهولت بیان امر بوجود آوردن امکان مقایسه آمارهای مختلف، میزان هایی از طرف کمیته کارشناسان آمار سازمان بین المللی کار پیشنهاد گردیده است که برخی ازآنها عبارتند از:
۱- ضریب تکرار حادثه (FR):
میزان وفور حوادث و یا به عبارت دیگر بسامد کثرت حوادث عبارت است از نسب حوادث اتفاق افتاده در یک زمان معین (معمولا یکسال ) بر مجموع ساعات کار کل کارگران در همان زمان ضربدر یک میلیون.
| FR=1000000 × تعداد کل حوادث در زمان معین / مجموع ساعات کار کلیه کارگران در همان زمان |
به عقیده صاحب نظران در صورتیکه میزان وفور حوادث در کارخانه و یا کارگاهی بین صفر تا ده باشد آن کارگاه و یا کارخانه از نظر رعایت اصول ایمنی و حفاظتی خیلی خوب است.
۲- میزان شدت حادثه (SR ):
میزان شدت حوادث و یا به عبارت دیگر بسامد شدت حوادث از تقسیم حاصل ضرب مجموع ساعات از دست رفته به علت حادثه در زمان معین در هزار بر مجموع کل روزهای کارکارگر در همان زمان بدست می آید.
| FR=( 1000) × کل روزهای از دست رفته / مجموع ساعات کار کلیه کارگران در همان زمان |
در محاسبه میزان شدت حوادث در صورتیکه حادثه ای سبب قطع عضو و یا مرگ گردد برای محاسبه روزهای از دست رفته از جدولی که توسط کنفرانس آمار شناسان کار توصیه گردیده استفاده می شود.
۳- میزان شیوع(IR ):
از طرف سازمان بین المللی کار برای کشورهاییکه محاسبه میزان وفور وشدت حوادث به علت نداشتن اطلاعات لازم در مورد مجموع ساعات کار کلیه کارگران وساعات از دست رفته به علت حادثه مقدور نیست، محاسبه این میزان توصیه گردیده که از تقسیم مجموع تعداد حوادث در یک زمان ضربدر هزار به تعداد کل کارگران در همان زمان بدست می آید.
| FR=(1000) × ( تعداد کل حوادث درزمان معین)/ جمع کلیه کارگران در همان زمان |
باتوجه به اینکه اهمییت هر حادثه بستگی به نتایج حاصله از آن دارد لذا با جمع آوری اطلاعات لازم می توان پیشگیریهای لازم جهت جلوگیری از بروز حوادث در صنایع مختلف را پی ریزی نمود.
روشهای آنالیز حوادث:
باوجود پیشرفتهای زیاد ایجاد شده در علم ایمنی و معرفی علم ایمنی سیستمی که بر شناسایی و کنترل خطرات قبل از تبدیل شدن به حادثه تاکید می کند، هنوز و به یقین در آینده نیز امکان به صفر رساندن نرخ حوادث امری غیر ممکن خواهد بود. بنابراین همواره تحقیقات حوادث بخش انکار ناپذیری از علم ایمنی محسوب شده و طراحی صحیح و اجرای مناسب آن پایه ای برای اقدامات پیشگیرنده در مورد حوادث احتمالی در آینده فراهم خواهد ساخت. بنابراین می توان بیان کرد که تحقیقات حوادث و شبه حوادث فرصتی را فراهم می آورند تا با آموختن تجارب و درسهای لازم از وقوع رویدادهای مشابه در آینده جلوگیری شود.
تحقیقات حادثه شامل آنالیز دقیق حوادث و ارائه پیشنهادات مناسب بطور گسترده ایی در صنایع پیشرفته مورد استفاده قرار گرفته و به اطلاع همه رسانده می شود. تعدادی از متخصصین معتقدند که استفاده از اطلاعات و تجارب دیگران درباره حادثه عامل بسیار مهمی در توسعه و بهبود مداوم عملکرد ایمنی خواهد داشت.
در سالیان اخیر، برای بهبود اثر بخشی تحقیقات، تکنیکهای متعددی توسعه یافته است که در این مقاله چهار نمونه از این روشها مرور می شود:
– یادگیری از حوادث
– تحقیقات لایه ایی
– فرایند تحقیقات
– خلاصه تحقیقات
یک اصل مهم در ایمنی وجود دارد که می گوید:علل حوادث در روز قبل از حادثه آشکار است. این علل برای متخصصینی که نارساییها را می بینند آشکار است. این دیدگاه (دانش یا آگاهی) از طریق مطالعه و توسعه تحقیقات حوادث و شبه حوادث توسعه یافته است.
۱- یادگیری از حوادث
در تحقیقات حادثه هر عضو تیم تحقیقاتی درباره مسائل و عللی که در بروز حادثه سهیم بوده اند می آموزد. آموخته های جدید به اعضای تیم کمک می کند در آینده از وضعیتهای مشابه اجتناب کنند و در صورتی که گزارش حادثه به خوبی صورت گیرد افراد دیگری نیز از این امر بهره می برند.
این مسئله همچنین در مورد حوادث کوچک یا شبه حوادث نیز حائز اهمیت است. حوادث کوچک و شبه حوادث فرصتی عالی برای بدست آوردن شانسی مفت در پیشگیری از حوادث بزرگ در آینده است. بدیهی است اصلاح و برطرف ساختن مشکلات کوچک قبل از وقوع حوادث وخیم نسبت به اصلاح آنها پس از تحمیل خسارات سنگین، بسیار ساده و راحتتر است.
در راستای روش یاد شده می توان گفت که تحقیقات حادثه برای تشویق و تقویت یادگیری و آموزش طراحی شده است. مراحل اساسی یک تحقیق عبارت است از:
- تشریح دقیق حادثه
- جمع آوری حقایق مرتبط
- آنالیز حقایق و کشف علل بالقوه حادثه
- مطالعه سیستم و روشهای عملیاتی مرتبط با علل بالقوه
- تعیین علل محتملتر
- ارائه پیشنهاداتی برای حذف وقوع این حوادث
- استفاده از یک روش تحقیقاتی که بدنبال یافتن حقایق است نه مقصران، به ایجاد محیطی مناسب برای یادگیری می انجامد.
تحقیقات خوب به سازمان در استفاده از هر حادثه ایی به عنوان فرصتی برای یادگیری نحوه پیشگیری از حوادث آتی کمک می کند. از نتایج تحقیقات می توان در تفسیر فعالیتها و رویه های خطرناک و توسعه سیستمهای مدیریتی برای استفاده از این دانش نوین بر اساس یک برنامه بلند مدت استفاده کرد.
۲- تحقیقات لایه ایی
مفاهیم اساسی تحقیقات لایه ایی توسط T. kletz بررسی و مورد تایید قرار گرفته است. این روش تکنیکی است که روشهای قدیمی معمول را بطور اساسی بهبود بخشیده است. روشهای قدیمی تنها به شناسایی علل تقریباً آشکار یک حادثه بسنده کرده و نتیجه گیری شان نیز بر همین اساس شکل می گرفت بنابراین نتایج نهایی به ارائه یک یا دو مورد پیشنهاد فنی محدود می شد.
بر اساس نتایج مطالعات kletz، پیشنهادات ارائه شده توسط این متدهای قدیمی نسبتاًاسطحی اند و این در حالی است که در کشورهای در حال توسعه متاسفانه اغلب حوادث با همین متدها مورد بررسی قرار می گیرند.
در روشهای جدید آنالیزهای عمقی تر از حقایق بعمل آمده و سطوح یا لایه های اضافی از پیشنهادات ارائه می شود. اینگونه آنالیزهای عمقی پیشنهادی، علل اصلی و پایه ایی حوادث را شناسایی کرده و آنها را به منظور ارائه راه حل های چند لایه برای مشکلات و پیشنهادات لایه ایی آنالیز می کند.
تعداد حقایق جمع آوری شده در تحقیق یک حادثه از نظر کمّی محدود است.. با وجود اینکه تحقیقات عمیق تر از حقایق می تواند به نتیجه گیریها و پیشنهادات جدید منتهی شود ولی در اغلب موارد تحقیقات اضافی قادر به پوشش دادن حقایق نیستند.
Kletz بر روی تلاشهای اضافی برای ارائه سه سطح از پیشنهادات برای پیشگیری و کاهش اثر حوادث بشرح زیر تاکید می کند:
لایه اول: پیشنهادات فنی بلافصل
لایه دوم: پیشنهادات برای اجتناب از خطرات
لایه سوم: پیشنهادات برای بهبود سیستمهای مدیریتی
برای استفاده کامل از تکنیک لایه ایی، فرایند تحقیق با یک فکر کاملاً باز انجام شده و حقایقی درباره حادثه جمع آوری می شود که بتواند نتیجه گیری ها را در هر سه سطح یاد شده حمایت کنند.
برای نشان دادن فرایند تحقیقات لایه ایی در تعیین علل اصلی حادثه، در اینجا بروز حادثه ای در یک استخر مورد بررسی قرار می گیرد:
در طی یک مسابقه آزاد شنا یک حادثه غرق شدن رخ می دهد، تقریبا ۱۰۰ کودک بین ۵ تا ۱۶ سال در اطراف استخری با عمق ۱ تا۳ متر قرار داشتند. یکی از نوجوانان به طور غیر عمدی یکی از کودکان ۵ ساله را به قسمت عمیق تر استخر هل داد. استخر نسبتاً شلوغ بوده و کودک ۵ ساله بدون جلب توجه دیگران شامل نجات غریقها به زیر آب کشیده شد.
در آنالیز این حادثه حقایقی که توسط تیم تحقیقات مورد توجه قرار نگرفته است عبارتند از:
- استخر فاقد جدا کننده قسمتهای کم عمق و عمیق بود.
- نوجوانان با هم شوخیهای دستی می کردند.
- بچه های کم سن و سال شنا بلد نبودند.
- نجات غریقها نقاط کور متعددی داشتند.
- استخر همواره شلوغ بود.
- استخر یک برنامه منظم نداشت.
- در استخر آموزش شنا ارائه نمی شد.
در آنالیز این حادثه، متدهای قدیمی تر تحقیقات تنها یک یا دو مورد پیشنهاد مبنی بر علامت گذاری قسمتهای عمیق و افزایش تعداد نجات غریق ارائه می کند.
پیشنهادات ارائه شده در روش لایه ای نتیجه شناسایی علل کمتر آشکار حادثه بشرح زیر می باشد:
پیشنهادات لایه اول: توصیه های فنی بلافصل
- رنگ آمیزی لبه های استخر به منظور مشخص ساختن قسمتهای کم عمق و عمیق
- افزایش تعداد نجات غریقها
- کاهش تعداد شناگرها
پیشنهادات لایه دوم: اجتناب از خطر
- ممنوع کردن شوخیهای دستی
- ناحیه بندی استخر به منظور اختصاصی قسمتهای کم عمق به کودکان کم سن و سال
- افزودن آموزش شنا برای کلیه گروههای سنی
- اضافه کردن نجات غریقهای در حال حرکت برای پایش رفتارهای شناگران
پیشنهادات لایه سوم: بهبود سیستم مدیریتی
- آموزش نجات غریقها در زمینه اعمال نظارت بیشتر در موارد فوق
- عیین سرپرستانی برای انجام ممیزی دقیق و ثبت نتایج کار
در ا ین مثال خاص می توان تقریبا همه پیشنهادات را بدون مشکل خاصی اعمال کرد. اینگونه تدابیر فنی و سیستم جدید مدیریتی از غرق شدنهای آتی و همچنین سایر انواع حوادث در استخر جلوگیری خواهد کرد. این مثال همچنین ارزش فکر باز در طول تحقیقات را نشان می دهد که این امر لازمه یافتن علل اساسی حوادث است.
در جدول شماره ۱ سوالاتی ارائه شده است که به محققان حادثه در یافتن روشهای کمتر آشکار در راستای پیشگیری از حادثه کمک می کند. در استفاده از روش لایه ای، رویکرد تیمی پرسش و پاسخ از اهمیت خاصی برخوردار است زیرا رویکرد حمایتی، هم افزایی و بازخورد بوسیله اعضاء تیم نتایجی را ببار می آورد که بیشتر از نتایج حاصله به وسیله کلیه اعضای تیم به صورت انفرادی است.
جدول شماره ۱: سوالات اختصاصی تحقیقات لایه ایی حادثه
| سوال | |
· 1- چه تجهیزاتی دچار نقص شده است؟ – چگونه می توان از بروز نقصها جلوگیری و یا از احتمال آنها کاست؟ – چگونه می توان نقصها را شناسایی کرد؟ – چگونه می توان نقصها را کنترل یا پیامدهای آنها را بحداقل رساند؟ – کار تجهیزات چیست؟ – چه تجهیزات دیگری را می توان جایگزین کرد؟ – چگونه می توان جایگزینی را انجام داد؟ | |
· 2- چه موادی دچار نشت، انفجار وغیره شده است ؟ – چگونه می توان از نشت(و غیره) جلوگیری کرد؟ – چگونه می توان نشت را شناسایی کرد؟ – کار مواد چیست؟ – چه موادی را می توان جایگزین مواد حاضر کرد؟ – عمل جایگزینی را چگونه می توان انجام داد؟ | |
· 3- چه افرادی می توانند کار را بهتر انجام دهند؟ – آنها چگونه قادرند کار را بهتر انجام دهند؟ – چگونه می توانیم در بهتر انجام دادن کار آنها کمک کنیم ؟ | |
· 4- منظور و هدف عملیاتی که در آن حادثه رخ داده است چیست؟ – چرا عملیات یاد شده انجام می گیرد؟ – به جای آن عملیات چه کار دیگری را می توان انجام داد؟ – چگونه می توان عملیات را به نحو دیگری انجام داد؟ – چه کس دیگری می تواند عملیات را انجام دهد؟ – چه زمان دیگری می توان عملیات را انجام داد؟ | |
· 5- پژوهش و آنالیز: برای واضح کردن شواهد پیچیده پژوهش را شروع کرده و حقایق را آنالیز کنید. | |
| · 6- بحث و نتیجه گیری نموده و پیشنهادات خود را ارائه دهید. برای انجام نتیجه گیری و ارائه توصیه ها مراحل ۲ تا ۶ را مطالعه کنید. | |
| · 7- گزارش: گزارش تحقیقات حادثه را تهیه کنید. در تهیه گزارش سعی نمائید آن را به صورت واضح، مختصر، دقیق و فنی ارائه کنید. نتایج کلیدی را پنهان نکنید. | |
۳- فرایند تحقیقات
محققان دیگری از رویکرد متفاوتی برای تحقیقات حادثه استفاده می کنند. یک رویکرد دیگر که می توان از آن برای تحقیقات حادثه استفاده کرد در بخش زیر توصیف و در جدول شماره ۲ نشان داده شده است، روش یاد شده روش تعدیل شده پیشنهادی A.D. Craren است.
گزارش تحقیقات حادثه یک نتیجه عمده تحقیق است. در کل، قالب بایستی قابل انعطاف بوده و در راستای تشریح هرچه بهتر حادثه طراحی شده باشد. قالب ممکن است دارای بخشهای زیر باشد:
۱٫ مقدمه
۲٫ تشریح فرایند (تجهیزات و مواد )
۳٫ تشریح رویداد
۴٫ نتایج تحقیقات
۵٫ بحث
۶٫ نتیجه گیری
۷٫ پیشنهادات لایه ایی
گزارش تحقیق حادثه با استفاده از اصول توصیه های فنی نوشته شده است. بخشهای اول تا چهارم قالب فوق عینی بوده و نبایستی عقیده نویسنده در آنها دخیل شود. سایر بخشهای باقیمانده شامل نظریات، ایده ها و عقاید نویسنده وتیم تحقیقات خواهد بود. این روش فنی این امکان را برای خواننده فراهم می سازد تا نتیجه گیریها و پیشنهادات مستقل خود را ارائه کنند. به عنوان یک نتیجه از این معیارها،گزارش تحقیقات حادثه یک ابزار یادگیری است که خود این امر یکی از اهداف عمده تحقیقات است.
جدول شماره۲: فرایند تحقیقات حادثه
| هدف | مرحله | |
| 1- یک تیم در اولین فرصت ممکن تشکیل شود، تجارب و نحوه عضویت متناسب باشدت حادثه خواهد بود. | تیم تحقیقات | |
| 2- برای درک نوع و میزان اطلاعات مورد نیاز جهت یافتن علل حادثه یک مطالعه بازنگری (حداکثر یک ساعت) انجام دهید. | مطالعه مختصر | |
| 3- بر اساس مراحل ۱و۲ اهداف اصلی وفرعی تیم تحقیقات تعریف شده و مسئولیتهای اعضای تیم همراه با زمان تکمیل آن تعیین می شود. | تشخیص اهداف و مسئولیتها | |
| 4- حقایق قبل از حادثه جمع آوری و سازماندهی می شود، رویه ها، عکسها، مصاحبه ها یا داده های ثبت شده مورد استفاده قرار می گیرند. | حقایق قبل از حادثه | |
| 5- بر اساس عکسها، بازرسیها و مصاحبه ها یک ارزیابی دقیق انجام دهید. علت اصلی حادثه و حقایق مرتبط با علل اساسی و پیشنهادات لازم را تعیین و شدت حادثه و پیامدهای رویدادها را ثبت کنید. | حقایق حادثه | |
۴- خلاصه تحقیقات
گزارش حادثه که قبلاً تشریح شد یک نتیجه منطقی و ضروری تحقیقات است. گزارش شامل جزئیات جامعی است که مورد علاقه خاص متخصصین می باشد هر چند که این جزئیات بیش از حد بر روی یک تحقیق متوسط متمرکز می شود.
Kletz از یک قالب گزارش استفاده می کند که رویدادها و پیشنهادات را در یک دیاگرام خلاصه سازی می کند. این نوع خلاصه سازی در شکل شماره ۱ نشان داده شده است. این روش بر روی علل اصلی و پیشنهادات لایه ایی تاکید می کند. این مفهوم در مثال شماره۲ تشریح شده است. قالب ارائه شده مشابه قالب مورد استفاده Kltez است.
لایه سوم پیشنهادات نشان داده شده در شکل شماره۱ به جهت تاکید بر روی اهمیت سیستمهای مدیریتی در پیشگیری از حادثه، پررنگتر مشخص شده است. سیستمهای مدیریتی در راستای پیشگیری از حوادث یا حذف شرایط خطرناک که خود قادر به شکستن زنجیره رویدادهای منجر به حادثه است بر اساس یک دوره بلند مدت و مداوم طراحی شده است. مثالها ممکن است الف) یک برنامه ممیزی فصلی برای کسب اطمینان از درک و مورد استفاده قرارگرفتن پیشنهادات باشد، ب) یک برنامه شش ماهه برای بازنگری ومطالعه گزارش حوادث باشد، ج) چک لیست تهیه شده توسط مدیریت باشدکه بطور روزانه عملیات را کنترل کند.
رویدادها و پیشنهادات لایه ایی اساساً توسط افراد با تجربه توسعه یافته اند. به همین دلیل تعدادی از افراد با تجربه در تیمهای تحقیقاتی عضویت دارند و اعضای بی تجربه نیز از اعضای با تجربه یادگرفته و اغلب از طریق بحثهای آزاد و باز نقش عمده ایی ایفاء می کنند.
شکل شماره۱: خلاصه گزارش حادثه
خلاصه حادثه عنوان حادثه: آسیب عمده: تاریخ: محل: |
پیشنهاداتی برای پیشگیری / کاهش اثرات اولین لایه: پیشنهادات فنی بلافصل دومین لایه: پیشنهاداتی برای اجتناب از خطر سومین لایه: پیشنهاداتی در جهت بهبود سیستمهای مدیریتی |
| پیشنهادات | رویدادها |
× × × × پیشنهادی که می تواند زنجیره رویدادها را بشکندلایه های( ۱،۲،۳). | حادثه عمده رویدادهایی که به بروز حادثه کمک کرده اند |
× × × × پیشنهادی برای آموزش، بازرسی و تغییر متد (لایه های ۲و۳). | شرایط پیش از حادثه توالی عملیات یا مراحلی که باعث بوجود آمدن شرایط حادثه شده اند |
× × × × × × × × × × پیشنهادات و رویدادهایی که ممکن است رویدادهای قبلی نظیر رویه های طراحی کارخانه را مشخص نماید. | تاثیرات مدیریتی(بحثها و فعالیتها) × × × × × رویدادهای فیزیکی و مدیریتی که شرایط پیش از حادثه را بوجود می آورند. |
مثال شماره۲:
با استفاده از تحقیق تشریح شده در مثال شماره ۱ یک آنالیز از نوع خلاصه تحقیق انجام دهید.
راه حل:
عنوان حادثه: غرق شدن در یک استخر آسیب عمده: مرگ یک بچه ۵ ساله تاریخ: / / محل: استخر پارک شهر |
پیشنهادات در راستای جلوگیری / کاهش شدت اولین لایه: پیشنهادات فنی بلافصل دومین لایه: پیشنهاداتی برای اجتناب از خطر سومین لایه: پیشنهاد اتی جهت بهبود سیستمهای مدیریتی |
| پیشنهادات | رویدادها |
از نجات غریقهای بیشتری استفاده کنید. تعدادی از نجات غریقها را موظف سازید در اطراف استخر به گشت زنی بپردازند. برای دور نگه داشتن کودکان از نقاط عمیق استخر قانون تدوین شود. به منظور افزایش دید و کنترل افراد، تعداد شناگران را محدود کنید. شوخیهای شدید را در اطراف استخر و حین شنا محدود کنید. نقاط عمیق استخر را از طریق رنگ آمیزی لبه های آن را علامتگذاری کنید. برای همه گروهها آموزش شنا طراحی کنید، نجات غریقها را به منظور توجه به مسائل ایمنی آموزش دهید. برای پایش اجرای قوانین و مقررات از برنامه های ممیزی دوره ایی استفاده کنید. | غرق شدن(بچه ۵ ساله) فرو رفتن بچه ها در استخر شلوغی استخر شوخیهای دستی علامتگذاری نشدن استخر عدم آموزش شنا |
آنالیز پلات رویداد های همزمان
همزمان با رشد روزافزون توجهات بر روی جنبه های مختلف ایمنی و ضرورت شناسایی خطرات قبل از بالفعل در آمدن آنها، ابزارهای متنوعی نیز طراحی و معرفی می گردد که هر کدام از نقاط قوت و ضعف خاص خود برخوردارند.
امروزه این نوع ابزارها که در قالب تکنیک های ایمنی سیستمی مطرح می شوند از چنان تنوع و گستردگی برخوردار شده اند که جدا از استفاده صحیج و تفسیر درست و دقیق نتایج حاصله، انتخاب درست تکنیک به موضوعی بسیار حیاتی تبدیل گردیده است. زیرا انتخاب نامناسب ابزار نه تنها ممکن است از جنبه هزینه – اثر بخشی مفید واقع نشود بلکه می تواند بدلیل فراهم آوردن نتایج گمراه کننده بسیار خطرناک نیز باشد. بنابراین آگاهی از مشخصات و توانمندیهای ابزارهای در دسترس و توانایی امکان مقایسه آنها با هم و در نتیجه انتخاب مناسب ترین تکنیک گامی بسیار حیاتی در آنالیز ایمنی سیستم های بحرانی امروزی بشمار می رود. در همین راستا در این مقاله به معرفی روش آنالیز پلات رویداد های همزمان پرداخته می شود.
روش STEP بعنوان یکی از روشهای شناسایی خطرات و تعیین ارتباط آنها با سیستم محسوب می شود که برای همین منظور رویدادها را از یک منظر زمانی یا توالی آنالیز می کند. این روش پیشگیرنده شناسایی خطر تفریباً مشابه تکنیک درخت رویداد و آنالیز لایه های حفاظتی عمل می کند با این تفاوت که در روش STEP موضوع زمان نیز مد نظر می باشد.
در روش STEP تعیین توالی رویدادها حائز اهمیت است البته بدیهی است که تشخیص توالی رویدادهای که بسرعت رخ می دهند نسبت به آنهائی که به آهستگی روی می دهند سخت تر بوده و ممکن است برای همین امر بکارگیری تکنیکهای مناسب نظیر آندسته روشهای که در بحث آنالیز ایمنی شغلی در دسته تکنیکهای شبیه سازی شغل قرار می گیرند نظیر تکنیکهای چارت سازی و تشکیل شبکه، متدهای تجزیه، آنالیز سلسله مراتبی شغل، آنالیز ارتباطات، دیاگرام توالی عملیاتی و آنالیز خط زمان لازم باشد. جمله اخیر بخوبی نشانگر این موضوع است که تکنیک های موجود در اغلب موارد مکمل هم بشمار می روند و لذا سعی در بکارگیری یک تکنیک بدون آشنایی با موارد دیگر صحیح نخواهد بود.
دستورالعمل اجرائی STEP شامل شناسایی افراد و اشیاء که در این روش عملگر خواند می شوند و همچنین فعالیت و کار آنهاست. یک عملگر به همراه فعالیت، رویداد خوانده می شود. برای مثال صدای آلارم و فرار افراد رویداد خوانده می شود. برای ترسیم پلات STEP رویداد های هر عملگر در طول محور زمان ترسیم شده و روابط موجود میان رویدادهای عملگرها با استفاده از فلش های مشخص می گردد.
در نهایت چارت بدست آمده این امکان را فراهم می سازد که نوع رویدادهای رخ داده در طول یک توالی تکمیل شده مشخص گردد.
Ref:zonkan
